郭煥偉 常 美 王志梅

山東省諸城市人民醫(yī)院心內(nèi)科 262200

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 （Percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后無復(fù)流增加了術(shù)中處理難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，至今仍是PCI 手術(shù)需謹(jǐn)慎預(yù)防處理的難點(diǎn)之一[1]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon bump，IABP）可以通過主動(dòng)脈內(nèi)放置球囊與心動(dòng)周期同步地充氣、放氣，改善心臟供血供氧[2]。本研究對(duì)急診PCI 術(shù)后無復(fù)流患者行IABP 術(shù)，以期降低患者心血管事件發(fā)生率和病死率，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月山東省諸城市人民醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI 術(shù)后無復(fù)流患者38例，病例入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：PCI 術(shù)后冠狀動(dòng)脈前向血流分級(jí)≤TIMI 2 級(jí)。由手術(shù)醫(yī)師向患者詳細(xì)告知急診PCI 術(shù)后無復(fù)流的危害及風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)用IABP 的風(fēng)險(xiǎn)與意義，在患者及其家屬知情同意情況下決策應(yīng)用IABP 與否，并據(jù)此分為觀察組與對(duì)照組。共入選觀察組（應(yīng)用IABP 者）18例，其中男10例，女8例；年齡（62.3±7.5）歲；對(duì)照組（未行 IABP 者）20例，其中男 13例，女 7例；年齡（63.5±80.1）歲。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、梗死相關(guān)動(dòng)脈等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 PCI 方式和無復(fù)流的判定

所有患者均直接從急診室綠色通道輸送到心導(dǎo)管室，穿刺成功后立即送入造影導(dǎo)管進(jìn)行梗死不相關(guān)冠狀動(dòng)脈造影，然后直接用7 F 指引導(dǎo)管，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈血管進(jìn)行造影，尋找到病變血管，按100 U/kg 靜脈給肝素鈉預(yù)處理后盡快送入導(dǎo)引導(dǎo)絲，通過病變血管閉塞處到達(dá)遠(yuǎn)端，進(jìn)行球囊擴(kuò)張恢復(fù)血流，最后殘余狹窄處直接植入藥物雷帕霉素涂層支架。急診PCI 術(shù)后無復(fù)流判定標(biāo)準(zhǔn)為PCI 術(shù)末次造影顯示介入相關(guān)冠狀動(dòng)脈前向血流分級(jí)≤TIMI 2 級(jí)，但排除冠脈痙攣、夾層、血栓及殘余狹窄。300 mg 氯吡格雷PCI 術(shù)前即刻嚼服，術(shù)后口服阿司匹林300 mg，術(shù)后低分子肝素鈣抗凝3 d，氯吡格雷75 mg 服用9～12個(gè)月。常規(guī)給予他汀類、硝酸酯類藥物，酌情給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。

1.3 IABP 應(yīng)用方式

觀察組按常規(guī)IABP 治療方案進(jìn)行手術(shù)操作，反搏球囊的類型根據(jù)患者的身高選擇。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏機(jī)為Datascope 98 型，7 F 雙腔經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，球囊體積30～40 mL。在PCI 術(shù)后經(jīng)皮穿入左側(cè)股動(dòng)脈后，置入氣囊導(dǎo)管，通過主動(dòng)脈壓力波形調(diào)整充氣、放氣時(shí)間。心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、 動(dòng)脈內(nèi)收縮壓/舒張壓均通過 Swan-Ganz 導(dǎo)管用溫度稀釋法測(cè)定。IABP 脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)為尿量>30 mL/h，HR<100 次/min，CI>2 L/（min·m2），逐漸減少反搏比率后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無反跳。觀察組應(yīng)用IABP 時(shí)間（28.5±9.5）h。

1.4 觀察指標(biāo)

心臟彩超隨訪術(shù)后1 周及1、3個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)（EF值）。心臟不良事件發(fā)生率：隨訪3個(gè)月內(nèi)心絞痛、心肌梗死再發(fā)、心力衰竭、再次住院及死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診PCI 術(shù)后心功能恢復(fù)情況比較

觀察組18例患者均順利置入IABP 裝置，術(shù)后心功能恢復(fù)情況，詳見表1。觀察組患者應(yīng)用IABP 后EF 值在術(shù)后 1周[（43.0±7.1）%]、3個(gè)月[（50.0±6.3）%]時(shí)均優(yōu)于對(duì)照組[（40.0±6.6）、（43.0±9.4）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組急診PCI術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)比較（%，±s）

表1 兩組急診PCI術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)比較（%，±s）

組別例數(shù) 左室射血分?jǐn)?shù)術(shù)后1 周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組對(duì)照組t 值P 值18 20 43.0±7.1 40.0±6.6 1.263 0.023 45.0±5.7 42.0±7.2 0.987 0.094 50.0±6.3 43.0±9.4 1.956 0.011

2.2 兩組急診PCI 術(shù)后心血管事件發(fā)生情況

隨訪3個(gè)月，觀察組心功能不全 （35.0%）、死亡（25.0%）等心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（5.6%、0），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組急診PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著心臟介入性診斷與治療技術(shù)的發(fā)展，急診PCI 能夠快速使梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarction related artery，IRA）恢復(fù)前向血流，是當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)的有效治療方法，能夠現(xiàn)狀改善血流動(dòng)力學(xué)，降低病死率[4]。早期迅速平穩(wěn)地開通動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致閉塞的動(dòng)脈血管是PCI 的目標(biāo)，部分手術(shù)病例甚至可以完全避免心肌梗死[5]。然而部分患者急診PCI 術(shù)后則由于不明原因發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象（no reflow），不但不能受益于急診PCI 術(shù)，反而導(dǎo)致患者心血管事件發(fā)生率和死亡率顯著升高。急診PCI 術(shù)及時(shí)開通IRA 可以縮小梗死面積，改善預(yù)后。IRA 常規(guī)開通的成功率未能達(dá)到100%，部分患者出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，未能得益。IABP 作為一種有效能夠改善左室功能的輔助治療方式，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死并發(fā)心源性休克、心功能不全等的治療[6]。IABP 應(yīng)用于AMI 的緊急救治，有效降低了發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)，控制心源性休克患者的病情，改善心功能，降低病死率[7]。

IABP 作為一種有效的血流動(dòng)力學(xué)支持手段在高危冠心病介入治療中已被人們廣泛接受。研究證實(shí)IABP 有益于血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，增加心排出量，改善冠狀動(dòng)脈血流，挽救瀕死心肌，保護(hù)心功能，同時(shí)可以通過增益冠狀血管搏動(dòng)從而增快冠狀動(dòng)脈血流速度，可以起到降低PCI 術(shù)后閉塞率的效果[8]。作為急診PCI 術(shù)后無復(fù)流的輔助治療，IABP 在提高介入治療成功率和住院生存率方面得到一定認(rèn)可。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)IABP 能夠提高主動(dòng)脈根部舒張壓力，增加冠脈灌注，改善心肌組織水平灌注，并可以減少微血管栓塞導(dǎo)致的“無復(fù)流”范圍，降低心肌氧耗而不影響心臟排血功能[9]。研究證實(shí)IABP 能夠提高舒張壓，改善冠狀動(dòng)脈灌注，降低心臟后負(fù)荷，有效增加心臟輸出量，可以有效應(yīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病急性期[10]。動(dòng)脈損傷、血管夾層、下肢缺血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈瘺、球囊破裂、出血、感染是IABP 的主要并發(fā)癥，一般通過熟練操作、嚴(yán)格手術(shù)程序避免[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者應(yīng)用IABP 后EF 值在術(shù)后1 周[（43.0±7.1）%]、3個(gè)月 [（50.0±6.3）%] 時(shí)均優(yōu) 于對(duì)照組[（40.0±6.6）、（43.0±9.4）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨訪3個(gè)月，觀察組心功能不全（35.0%）、死亡（25.0%）等心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（5.6%、0），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。雖然本研究樣本量較小，也在一定程度證實(shí)適時(shí)應(yīng)用IABP 技術(shù)，可以增加在梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流灌注，降低了心功能損失，降低病死率，起到穩(wěn)定病情、抑制病情惡化的補(bǔ)救作用。

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