郝 強(qiáng) 高慧娟

大慶油田總醫(yī)院骨科，黑龍江大慶 163001

老年股骨粗隆間骨折患者易合并壓瘡、尿路感染、肺部感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥，保守治療因療程長、病死率高而逐漸被放棄[1]。目前臨床對于老年股骨粗隆間骨折患者的治療上多采取各種不同內(nèi)固定療法。隨著內(nèi)固定材料及內(nèi)固定方法的不斷改進(jìn)，如動力髖螺釘（dynamichipscrew，DHS）和防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximalfemornalnailantirotation，PFNA）內(nèi)固定、Gamma釘內(nèi)固定術(shù)均成為常用的內(nèi)固定方法之一[2]，為探討何為老年股骨粗隆間骨折患者最佳的內(nèi)固定治療方法，本研究采取1∶1的病例對照的研究方法，對不同內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折的療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年1月在大慶油田總醫(yī)院骨科住院治療的老年股骨粗隆間骨折96例為觀察對象，術(shù)后隨訪均有完整資料。其中男53例，女43例；年齡61～86歲，平均（71.5±3.5）歲；致傷原因：交通事故傷52例，摔傷或墜落傷26例。其中合并高血壓39例，冠心病16例，糖尿病28例，呼吸系統(tǒng)疾病32例，泌尿系統(tǒng)疾病16例。骨折按Evans分型，Ⅰ型22例，Ⅱ型28例，Ⅲ型24例，Ⅳ型20例，V型2例。采取1∶1的病例對照的研究方法，將96例患者中應(yīng)用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的32例患者，設(shè)立為A組，應(yīng)用DHS內(nèi)固定術(shù)治療的32例患者，設(shè)立為B組，應(yīng)用Gamma釘內(nèi)固定術(shù)治療的32例患者，設(shè)立為C組，各組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

入選患者合并內(nèi)科疾病均同時對其合并的內(nèi)科疾病進(jìn)行治療。A組：患者于骨科牽引床上取仰臥位，由大粗隆頂點(diǎn)上2 cm向近側(cè)作5 cm縱切口，顯露大粗隆頂點(diǎn)，用C形臂定位后于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口，鉆入導(dǎo)針，透視下見導(dǎo)針在正側(cè)位均位于股骨髓腔內(nèi)后，擴(kuò)髓，置入相應(yīng)粗細(xì)主釘，調(diào)整好高度及前傾角，在側(cè)向瞄準(zhǔn)桿輔助下向股骨頸內(nèi)打入近端防旋拉力釘，再置入遠(yuǎn)端鎖釘。B組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，從粗隆下2 cm處作外側(cè)縱切口，使股骨近端暴露，在透視引導(dǎo)下從粗隆下2 cm處向股骨頸內(nèi)鉆導(dǎo)針1枚。髖關(guān)節(jié)正側(cè)位導(dǎo)針均在股骨頸中央，深達(dá)軟骨下骨，測深，鉆孔。攻絲后，安裝主釘及套筒鋼板。鋼板貼附于股骨上段，安裝主釘尾釘、鋼板螺釘。沖洗，止血，置引流，閉合傷口。C組：患者區(qū)仰臥于位，C形臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，取大轉(zhuǎn)子上方長4～7 cm縱形切口，顯露大轉(zhuǎn)子尖部，在其頂端前1/3偏內(nèi)側(cè)定點(diǎn)開口，擴(kuò)髓，選擇合適的Gamma釘用手輕微旋轉(zhuǎn)推入，C形臂X線機(jī)透視滿意后，切開股外側(cè)皮膚3 cm至大轉(zhuǎn)子下，鉆入導(dǎo)針并確保導(dǎo)針位于股骨矩上，擰入股骨頸拉力螺釘1枚，安放遠(yuǎn)端鎖釘1枚。

表1 三組患者的性別、平均年齡及Evans分型比較（例）

1.3 觀察指標(biāo)

各組手術(shù)觀察指標(biāo)主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)Haris評分。

1.4 髖關(guān)節(jié)Haris評分標(biāo)準(zhǔn)[3]

優(yōu)：髖關(guān)節(jié)屈伸活動大于正常范圍75%，步態(tài)正常；良：髖關(guān)節(jié)活動大于正常范圍50%，活動后偶有疼痛，步態(tài)正常，髖關(guān)節(jié)功能基本正常；可：患髖活動小于正常范圍50%，行走后疼痛，有跛行，休息后癥狀消失，能半下蹲，生活自理；差：患髓活動明顯受限，疼痛、跛行、行走時需要扶拐。優(yōu)良率=優(yōu)+良/全部例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)的處理均采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，多組間比較進(jìn)行方差分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)觀察指標(biāo)比較

與B、C組比較，A組手術(shù)用時最短，術(shù)中出血量最少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于B組，術(shù)后并發(fā)癥也明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組患者均隨訪6～24個月，無死亡病例。各組未出現(xiàn)切口感染，肺栓塞，骨不連。其中A組1例發(fā)生骨折延遲愈合，去除遠(yuǎn)端螺釘后骨折最終愈合；B組2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，2例螺釘穿出股骨頭，1例鋼板斷裂；C組發(fā)生下肢深靜脈血栓2例，經(jīng)抗凝治療治愈。見表2。

表2 各組手術(shù)觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 各組手術(shù)觀察指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]A組B組C組32 32 32 F/χ2 值P值70.31±17.65 142.12±36.43 91.52±20.48 27.13 0.00 73.36±11.52 412.53±45.81 123.40±29.56 39.23 0.00 17.70±1.30 18.10±2.00 20.50±1.50 0.35 0.34 1（3.10）5（15.60）2（6.30）7.23 0.0

2.2 各組髖關(guān)節(jié)Haris評分療效比較

三組髖關(guān)節(jié)Haris評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但A組的優(yōu)良率最高，達(dá)90.6%。見表3。

表3 各組髖關(guān)節(jié)Haris評分療效比較[n（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年患者的常見病、多發(fā)病，手術(shù)治療的目的是使骨折獲得穩(wěn)定的固定，使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉[4]。目前，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定器械主要有PFNA、DHS、Gamma釘?shù)取Ｆ渲蠵FNA系統(tǒng)是在PFN的基礎(chǔ)上改良設(shè)計而成的，它保留髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有手術(shù)切口小、出血量少、不破壞外骨膜、符合微創(chuàng)原則等優(yōu)點(diǎn)。與DHS相比，PFNA的固定位置相對內(nèi)移，能更好地承受股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的負(fù)荷，具有較好的穩(wěn)定性[5]。本組資料顯示，A組患者手術(shù)用時最短，術(shù)中出血量最少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，明顯優(yōu)于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。姚紅民[7]選擇2008年1月～2011年10月采用PFNA治療的35例70歲以上的股骨粗隆間骨折患者，術(shù)后隨訪6～24個月，全部患者均獲得一期骨性愈合。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)判斷，優(yōu)21例，良11例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)91.43%。本研究與上述報道的優(yōu)良率基本相符。

DHS屬于髓外固定，具有滑動及加壓雙重作用，釘板間滑動功能使股骨頸部與股骨干部固定為一體，在骨端吸收、壓縮的同時起到加壓及牢固的內(nèi)固定作用，可早期功能練習(xí)和下地扶拐活動，加速了骨折的愈合，提高了治愈率[8]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，DHS術(shù)后常出現(xiàn)感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定失效、髖內(nèi)外翻旋轉(zhuǎn)畸形、骨延遲愈合等并發(fā)癥，且由于內(nèi)固定物粗大對髖關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，應(yīng)引起足夠的重視。本組DHS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A、C組（P<0.05），且出現(xiàn)的2例髖內(nèi)翻病例均為嚴(yán)重粉碎性骨折，說明DHS處理粉碎性不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折療效欠佳。

Gamma釘屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，手術(shù)切口小，閉合穿針不顯露骨折端，出血少。與DHS比較，但其操作相對復(fù)雜，需特殊器械，遠(yuǎn)端鎖釘安裝困難，術(shù)中破壞髓腔血運(yùn)，術(shù)后有斷釘現(xiàn)象。曾輝東[9]對Gamma釘和DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效進(jìn)行比較分析顯示，Gamma釘組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均優(yōu)于DHS組（P<0.05或P<0.01）。本組資料顯示，C組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于B組，術(shù)后并發(fā)癥也明顯低于B組，與上述報道基本相符。且筆者認(rèn)為，穩(wěn)定型、股骨大粗隆部較完整宜選用DHS治療；粉碎性、不穩(wěn)定型粗隆間骨折及逆粗隆間骨折選擇Gamma釘治療[10-11]。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折病情復(fù)雜，內(nèi)固定方式的選擇要進(jìn)行綜合考慮，如骨折的部位和Evans分型，患者的年齡、對手術(shù)的耐受性及內(nèi)固定的穩(wěn)妥性等[2]。本組資料證實，與DHS、Gamma釘內(nèi)固定術(shù)相比，PFNA內(nèi)固定具有手術(shù)用時少、術(shù)中出血量少、骨折平均愈合時間短，術(shù)中及術(shù)后在并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更適合于臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

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