朱少惠 梁永洪 梁秀梅 廖婉秀 麥潤生 廖嘉文 歐陽志尚 梁海恩

廣東省佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528322

衛(wèi)生部于2010年2月10日出臺(tái)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[1]，指出處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段[2]，要求各級(jí)醫(yī)院建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度，開展處方點(diǎn)評(píng)工作，并在實(shí)踐工作中不斷完善。

我院從2005年開始處方點(diǎn)評(píng)工作，根據(jù)《處方管理辦法（試行》[3]的要求，著重于處方書寫規(guī)范的點(diǎn)評(píng)，從2008年起開始將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)到不合理用藥點(diǎn)評(píng)。2008～2010年上半年，定期全院通報(bào)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)科室提出整改意見，但是收效甚微。2010年第三季度我院將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及用藥建議反饋給每個(gè)醫(yī)生，并及時(shí)收集及回應(yīng)反饋意見，取得了良好的效果。筆者隨機(jī)抽取了實(shí)施意見反饋制度前后的門診處方各2 000張，選擇相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性的評(píng)價(jià)與分析?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

圖1 處方點(diǎn)評(píng)意見反饋流程

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2010年第二季度的2 000張?zhí)幏阶鳛閷?shí)施處方點(diǎn)評(píng)反饋制度前的處方樣本；隨機(jī)抽取2011年第二季度的2 000張?zhí)幏綖閷?shí)施反饋制度后的處方樣本。處方樣本按照我院門診科室：內(nèi)科、外科、急診、兒科、婦科五個(gè)科室分層隨機(jī)抽取[4]，每個(gè)季度2 000張，合共4 000張。

1.2 方法

依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的各項(xiàng)指標(biāo)及內(nèi)容[1]，用Excel 軟件創(chuàng)建《處方評(píng)價(jià)表》及《用藥合理性評(píng)價(jià)調(diào)查表》，使用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫對(duì)4 000張?zhí)幏桨凑照{(diào)查表的各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行信息錄入，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[5]。

處方點(diǎn)評(píng)反饋工作堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。我院采用由醫(yī)務(wù)科以書面形式發(fā)放反饋意見書到個(gè)人取得了良好的效果。其具體流程見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)分為處方基本指標(biāo)和不合理用藥情況兩部分。處方基本指標(biāo)包括平均每份處方用藥品種數(shù)、抗菌藥物使用百分率、注射劑使用百分率、藥品通用名占用藥百分率、基本藥物占處方用藥的百分率、每張?zhí)幏剿幤菲骄痤~。不合理用藥的判別及釋義如下[6]：①適應(yīng)證不適宜：有用藥指征，但選用藥物時(shí)忽略了藥物潛在的不良反應(yīng)以及患者的年齡、特殊生理期及其他疾病史等因素，而選用了不適合患者個(gè)體情況的藥物，用藥出現(xiàn)禁忌證或容易導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。②遴選的藥品不適宜：沒有按照藥物的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)選用藥品的，或沒有按照中醫(yī)的辨證使用中成藥的。③藥品劑型或給藥途徑不適宜：無特殊理由選用多個(gè)小劑量規(guī)格的藥物，選擇的藥品劑型不能發(fā)揮藥物正常作用。④用法、用量不適宜：劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、給藥濃度、療程與藥品說明書要求不符合，醫(yī)生簽名確認(rèn)需要超劑量使用者除外。⑤聯(lián)合用藥不適宜：沒有聯(lián)合用藥的指征或聯(lián)合用藥有拮抗作用。⑥重復(fù)給藥：同時(shí)使用活性成分相同或藥理作用相同的藥物。⑦有配伍禁忌或者不良相互作用：注射劑溶媒及各組分之間有配伍禁忌，中藥注射劑使用說明書允許范圍外的溶媒的，藥品與藥品之間相互作用使療效降低或失效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫對(duì)4 000張?zhí)幏桨凑照{(diào)查表的各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行信息錄入，使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo)比較

實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)反饋意見后的抗菌藥物使用率、注射劑使用率、處方平均金額、處方平均用藥品種數(shù)均較實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)反饋意見前明顯下降（P＜0.01），實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)反饋意見后的基本藥物的使用率較實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)反饋意見前明顯上升（P＜0.01），實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)反饋意見后的通用名的書寫率較實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)反饋意見前明顯提高（P＜0.01）。見表1。

2.2 不合理用藥情況比較

實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)反饋意見后的不合理用藥率較實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)反饋意見前明顯下降（P＜0.01），各項(xiàng)不合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)中，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)意見反饋制度后藥品劑型或給藥途徑不適宜、重復(fù)給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜、用法用量不適宜較實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)反饋意見前顯著下降（P＜0.01），聯(lián)合用藥不適宜明顯下降（P＜0.05），用法、用量不適宜下降了9.68%，但不明顯。見表2。

3 分析

3.1 處方基本指標(biāo)

實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)意見反饋制度后，我院處方基本指標(biāo)中以抗菌藥物使用率及注射劑使用率下降最為顯著。在處方點(diǎn)評(píng)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)注射劑中抗菌藥物占80%以上，故抗菌藥物的使用率的下降帶動(dòng)了注射劑使用率的下降，而注射劑使用減少，令處方平均金額也明顯下降。我院的抗菌藥物使用率較高，提示日后的工作中，降低抗菌藥物的使用率仍然是工作的重點(diǎn)。

處方基本指標(biāo)中，藥品通用名使用率未達(dá)100%的原因主要是因?yàn)槟承?fù)方制劑的名稱長，醫(yī)生的依從性差，如阿莫西林克拉維酸鉀顆粒（安奇）、復(fù)方甲氧那明膠囊（阿斯美）等。我院的平均處方用藥品種數(shù)及平均處方金額均按照每份處方統(tǒng)計(jì)（如當(dāng)天患者同時(shí)開具兩張?zhí)幏?，合并使用? 種藥物，每份處方用藥品種數(shù)為9 種，每份處方藥品平金額為兩張?zhí)幏浇痤~之和），這兩個(gè)指標(biāo)都在合理范圍，基本藥物使用率達(dá)到70%，也比較合理。

在反饋意見中，筆者將醫(yī)生個(gè)人處方的評(píng)價(jià)指標(biāo)與全院處方評(píng)價(jià)指標(biāo)及有關(guān)文件要求的處方指標(biāo)以表格形式列出，讓醫(yī)生對(duì)自己的處方存在問題有更全面的了解。指出醫(yī)生處方中存在的問題，提出改進(jìn)意見，如列出醫(yī)生處方中經(jīng)常出現(xiàn)的商品名，診斷為上呼吸道感染的患者抗菌藥物使用率等，有助于醫(yī)生有針對(duì)性地改進(jìn)。

3.2 不合理用藥

對(duì)于明顯違反診療常規(guī)及說明書規(guī)定或沒有遵循學(xué)科指南及相關(guān)指導(dǎo)原則的不合理用藥情況，反饋意見一般都得到了醫(yī)生的認(rèn)同，并作出改正。如：①藥品劑型或給藥途徑不適宜的處方，如：胃潰瘍的患者靜脈使用抗菌藥物根除幽門螺旋桿菌，無特殊理由選用多個(gè)小劑量規(guī)格的藥物等，涉嫌為超常處方，與醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平相關(guān)性不大。②重復(fù)給藥處方主要為解熱鎮(zhèn)痛藥與復(fù)方感冒藥同時(shí)使用，其次是同時(shí)使用多種清熱解毒類中成藥。反饋意見中列出醫(yī)院各種復(fù)方感冒藥的成分及中成藥的組分，讓醫(yī)生明確確實(shí)存在重復(fù)用藥。③有配伍禁忌或者不良相互作用的處方，如：頭孢類或青霉素類藥物與氨基糖苷類藥物聯(lián)用時(shí)沒有使用其他液體隔開或沒有使用適當(dāng)?shù)娜苊經(jīng)_管；丹參注射液、銀杏葉注射液等中藥注射液使用0.9%的氯化鈉注射液為溶媒等。此類不合理的用藥的出現(xiàn)與醫(yī)生對(duì)說明書的掌握程度或不注重用藥細(xì)節(jié)有關(guān)。④適應(yīng)證不適宜的表現(xiàn)，如：腹痛查因使用非甾體類消炎藥止痛，流感期間12歲以下兒童使用阿司匹林制劑，小于7歲的兒童使用復(fù)方甲氧那明膠囊等。此類不合理用藥對(duì)患者的危害性大，其藥害作用一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。部分醫(yī)生經(jīng)常使用但未發(fā)生過嚴(yán)重后果，容易麻痹大意。⑤遴選的藥品不適宜的處方，如：根除幽門螺旋桿菌選用阿莫西林克拉維酸鉀，上呼吸道感染使用加酶抑制劑的抗菌藥物，胃腸道感染選用清開靈、銀黃顆粒等呼吸道疾病用藥等。此類不合理用藥沒有遵循學(xué)科指南及相關(guān)用藥原則。

表1 處方基本指標(biāo)比較（%）

表2 不合理用藥情況比較（張）

對(duì)于一些存在實(shí)際操作困難及長期形成的用藥習(xí)慣造成的不合理用藥，干預(yù)效果較其他項(xiàng)目差。聯(lián)合用藥不適宜的處方多因序貫療法不合理引起，與醫(yī)生沒有正確選擇靜脈-口服序貫用藥有關(guān)，如上呼吸道感染患者靜脈滴注青霉素類藥物，口服頭孢類藥物；急性胃腸炎或尿道感染患者靜脈滴注頭孢類藥物，口服喹諾酮類藥物等。用法、用量不適宜的處方表現(xiàn)為半衰期短的頭孢類或青霉素類藥物一天使用一次、將一天用藥劑量一次給予等，此類情況往往由于患者不愿意一天注射多次或注射藥物無口服劑型造成，也與醫(yī)生對(duì)藥物正確用法的認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)。

4 討論

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段[7]。我院在處方點(diǎn)評(píng)過程中不斷改進(jìn)方法，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)意見反饋制度后處方的基本指標(biāo)明顯提升，不合理用藥也明顯改善，取得了良好的效果。

在實(shí)際操作過程中，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①反饋意見書指出錯(cuò)誤后應(yīng)有正確可行的建議。如同時(shí)應(yīng)用復(fù)方感冒藥及解熱鎮(zhèn)痛藥的，建議對(duì)于需要使用較高劑量解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者不使用復(fù)方感冒藥，而是根據(jù)患者的實(shí)際情況另行開具單組分藥物。②定期改變反饋意見書的形式，提高醫(yī)生的關(guān)注度，保持制度的新鮮感。如我院一開始采用復(fù)印處方加點(diǎn)評(píng)意見的形式，實(shí)行一段時(shí)間后采用表格形式列出不合理用藥內(nèi)容及點(diǎn)評(píng)意見，其后又采取重點(diǎn)提出合理用藥建議及改進(jìn)目標(biāo)。③對(duì)于反饋意見書中不同意的意見一定要及時(shí)答復(fù)及解釋，并要有嚴(yán)密的證據(jù)。④對(duì)于同意處方點(diǎn)評(píng)意見但屢次不改的應(yīng)予以處罰措施。⑤反饋意見書要突出重點(diǎn)，有計(jì)劃地分步驟控制指標(biāo)。

通過分析發(fā)現(xiàn)，在處方點(diǎn)評(píng)中采取適當(dāng)形式的意見反饋對(duì)處方質(zhì)量的提升有顯著的效果，其優(yōu)點(diǎn)是可以加強(qiáng)藥師與臨床的溝通而不產(chǎn)生敵對(duì)情緒，有利于促進(jìn)雙方共同進(jìn)步，其缺點(diǎn)是藥師需要花較多的時(shí)間準(zhǔn)備反饋資料。

對(duì)于積極干預(yù)后仍不能改善的不合理用藥除了醫(yī)生自身的知識(shí)不夠外還夾雜其他社會(huì)因素，對(duì)于這樣的行為，除了加強(qiáng)教育外，還該采取強(qiáng)有力的處罰制度及完善監(jiān)督機(jī)制，這些都有賴于醫(yī)院相關(guān)制度的建設(shè)與執(zhí)行[8-9]。

處方點(diǎn)評(píng)工作需要持續(xù)的改進(jìn)、完善，我院通過建立處方點(diǎn)評(píng)意見反饋制度，有效地提高處方質(zhì)量，減少不合理用藥的發(fā)生。

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）[Z].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)，2010.

[2]朱少惠.實(shí)施《處方管理辦法（試行）》出現(xiàn)的問題及對(duì)策[J].現(xiàn)代食品與藥品雜志，2007，5（17）：76-78.

[3]衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理局編.處方管理辦法（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)269號(hào)，2004.

[4]房德敏，高穎，戴濱，等.不同統(tǒng)計(jì)學(xué)抽樣方法在處方點(diǎn)評(píng)工作中的應(yīng)用[J].中國藥房，2011，13（22）：1240-1241.

[5]喬華，劉錄林，王婷.EpiData 數(shù)據(jù)管理軟件結(jié)合Excel 軟件用于醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作的介紹[J].中國藥房，2012，21（23）：2008-2011.

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[7]甄健存.規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥[J].中國藥房，2009，28（20）：2234-2236.

[8]吳曉玲，謝奕丹.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)模式的研究[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，1（29）：1-4.

[9]吳曉玲，老昌輝，盧梅生，等.醫(yī)院臨床藥學(xué)模式的探討[J].中國醫(yī)院，2006，10（2）：62-64.