張志玲 龐彩蓮

1.廣東省東莞市大朗醫(yī)院兒科，廣東東莞 523770；2.廣東省東莞市大朗醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東東莞 523770

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）是危重新生兒監(jiān)護(hù)及治療的特殊區(qū)域，患兒大多免疫功能低下，病情危重，住院時(shí)間長(zhǎng)，接受抗菌藥物治療，極易出現(xiàn)耐藥，給臨床治療帶來極大困難。新生兒肺炎在新生兒感染中占有相當(dāng)大比例，為了解新生兒肺炎常見病原菌及藥敏情況，本研究對(duì)2009年9月～2012年5月東莞市大朗醫(yī)院NICU 新生兒肺炎的痰液標(biāo)本病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，旨在探討病原菌流行病學(xué)及其耐藥特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月～2012年5月東莞市大朗醫(yī)院在NICU 病區(qū)住院，診斷為新生兒肺炎的患兒207例，其中，男113例，女94例；入選標(biāo)準(zhǔn)：①日齡4 h～28 d；②出生體質(zhì)量1 050～4 100 g；③胎齡＜37周81例，37周≤胎齡≤42周109例，胎齡＞42周17例。排除院內(nèi)感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患兒。將207例患兒的下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。全部標(biāo)本均在嚴(yán)格的無菌操作下用無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物或痰液，置滅菌容器內(nèi)立即送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2 培養(yǎng)與鑒定

將標(biāo)本接種于血平板、流感嗜血桿菌平板及麥康凱平板（江門市凱林貿(mào)易有限公司產(chǎn)品）進(jìn)行分離、培養(yǎng)，分別置（35±1）℃、5%～7%CO2的孵育箱中培養(yǎng) 18～24 h。采用法國(guó)生物梅里埃公司ATB 微生物分析儀進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3 藥敏實(shí)驗(yàn)

藥敏采用法國(guó)生物梅里埃公司ATB 微生物分析儀進(jìn)行分析。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923（采用K-B法）、金黃色葡萄球菌ATCC29213（采用MIC 法）。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

207例新生兒肺炎患兒痰液標(biāo)本共分離出134 株病原菌，陽(yáng)性率為64.73%。革蘭陰性菌83 株，占61.94%，其中以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和腸桿菌屬為主，肺炎克雷伯菌35 株，大腸埃希菌29 株，腸桿菌屬10 株；革蘭陽(yáng)性菌47 株，占35.07%，其中以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主；真菌4 株，占2.98%。病原菌種分布見表1。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌的檢出率分別為11.6%、16.7%，

2.2 NICU 新生兒肺炎常見革蘭陰性菌的藥敏情況

革蘭陰性菌較敏感的抗生素為哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/棒酸、頭孢西丁，對(duì)丁胺卡那霉素、亞胺培南、美羅培南全部敏感。見表2。

2.3 新生兒肺炎前2位革蘭陽(yáng)性菌的藥敏情況

金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)萬古霉素、諾氟沙星、替考拉寧、夫西地酸、呋喃妥因、左旋氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲惡唑敏感，對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素的耐藥率達(dá)到100%。見表3。

表1 134株新生兒肺炎病原菌分布情況

3 討論

目前我國(guó)感染性疾病的發(fā)病率和病死率仍占新生兒疾病首位。而新生兒肺炎是引起新生兒死亡的常見疾病。由于新生兒特別是早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)不成熟，免疫功能相對(duì)薄弱，出生體質(zhì)量輕，搶救過程中氣管插管、機(jī)械通氣和吸痰等侵入性操作，疾病的嚴(yán)重度，住院時(shí)間長(zhǎng)，形成高危易感人群，極易引起新生兒肺炎，隨著各類新型廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛使用，使新生兒肺炎所面臨的主要感染病原菌的構(gòu)成比和藥物敏感性都處于不斷變化中，因此，對(duì)新生兒肺炎患兒應(yīng)進(jìn)行常規(guī)病原學(xué)檢測(cè)，以及早明確病原，有針對(duì)性的進(jìn)行治療，從而避免抗生素經(jīng)驗(yàn)選藥的盲目性，降低新生兒肺炎的發(fā)病率和病死率。

由表1可知，本組資料顯示2009年9月～2012年5月我院NICU 病區(qū)新生兒肺炎的病原菌以革蘭陰性菌為主，占61.94%。比文獻(xiàn)報(bào)道[1]略低。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌檢出率分別為26.12%、21.64%，高于楊玉霞等[1]報(bào)道。本組資料顯示，我院NICU 新生兒肺炎革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌所占比例最高，其次是大腸埃希菌。與周偉等[2]報(bào)道的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌分別占單菌種的第1位和第2位不同。

表2 三種主要革蘭陰性桿菌藥敏分析[n（%）]

表3 兩種主要革蘭陽(yáng)性菌藥敏分析[n（%）]

肺炎克雷伯菌和大腸埃稀菌是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的主要細(xì)菌[3]，隨著第三代頭孢菌素在臨床的廣泛使用，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs 率在全球有增加的趨勢(shì)且常表現(xiàn)為多重耐藥的特點(diǎn)。臨床上長(zhǎng)時(shí)間使用第三代頭孢菌素就會(huì)增加產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌感染的機(jī)會(huì)。在這次的檢測(cè)中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs 檢出率分別為11.6%、16.7%，低于文獻(xiàn)[2]報(bào)道。由表2可知，藥敏結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對(duì)常用抗生素表現(xiàn)出多重的耐藥性。肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌和腸桿菌對(duì)阿莫西林A 群青霉素、哌拉西林、替卡西林、替卡西林+棒酸、復(fù)方磺胺甲惡唑、慶大霉素、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻吩、頭孢噻肟均有較高的耐藥性。腸桿菌、肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為40.00%、48.57%，而大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦未見耐藥菌株；腸桿菌對(duì)阿莫西林+棒酸耐藥率為30%，而肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌對(duì)阿莫西林+棒酸未見耐藥菌株；肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌對(duì)頭孢西丁相對(duì)敏感（0～24.13%），而腸桿菌對(duì)頭孢西丁耐藥率相對(duì)高（80%）；本組資料顯示，3 種革蘭陰性菌對(duì)亞安培南、美羅培南、阿米卡星均全部敏感。考慮到亞安培南的毒性以及有其他可供臨床使用的抗菌藥物，亞安培南不作為首選。根據(jù)藥敏分析，肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌感染時(shí)可選擇阿莫西林+棒酸、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦作為抗菌藥物。腸桿菌感染時(shí)可考慮應(yīng)用阿莫西林+棒酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟作為抗菌藥物。

本組資料顯示，革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主。金黃色葡萄球菌耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶和mecA 基因的表達(dá)[4]。由表3可知，金黃色葡萄球菌對(duì)常用的青霉素、苯唑西林、紅霉素全部耐藥，萬古霉素的敏感率為10.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。目前臨床感染的金黃色葡萄球菌呈多重耐藥菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌較甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌耐藥性更高、更復(fù)雜，必須加強(qiáng)金黃色葡萄球菌的耐藥性監(jiān)控，以最大限度降低其耐藥性的發(fā)生。

表皮葡萄球菌為人體皮膚和上呼吸道常見的正常寄生菌群，近年來已成為重要的條件致病菌，尤其是可以引起新生兒肺炎。有文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道新生兒肺炎痰培養(yǎng)最常見的病原菌為表皮葡萄球菌。對(duì)于早產(chǎn)兒而言，抗生素的治療、延遲喂養(yǎng)和住院時(shí)間長(zhǎng)，表皮葡萄球菌的感染會(huì)從生后第1周的9%上升到第2周的78%[9]。本組資料顯示表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素的耐藥率達(dá)到100%，對(duì)萬古霉素、諾氟沙星、慶大霉素、替考拉寧、呋喃妥因、左旋氧氟沙星、夫西地酸和復(fù)方磺胺甲惡唑敏感。萬古霉素敏感但副作用大，新生兒通常不作為一線藥物應(yīng)用。由于氨基糖苷類、喹諾酮類藥物對(duì)腎臟、聽神經(jīng)、關(guān)節(jié)軟骨的毒副作用，新生兒禁用。因此，當(dāng)考慮有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌感染時(shí)，應(yīng)首選夫西地酸治療。

綜上所述，要預(yù)防和減少新生兒肺炎應(yīng)采取多種防治措施：保持病房清潔無菌；接觸患兒前要嚴(yán)格洗手；加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理；嚴(yán)格無菌操作；臨床診斷為新生兒肺炎時(shí)應(yīng)在抗生素使用前取有關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床治療反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，杜絕不規(guī)則用藥，合理正確應(yīng)用抗生素減少條件致病菌轉(zhuǎn)化為致病菌及耐藥菌株的產(chǎn)生。

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