黃娟娟 嚴(yán) 虹

武漢市中心醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430014

隨著生活水平的提高，患者對(duì)手術(shù)舒適度的要求日益增加，全身麻醉用于甲狀腺手術(shù)越來越多，但拔管期躁動(dòng)會(huì)引起高血壓、傷口滲血，另外術(shù)后傷口疼痛及吞咽、咳嗽痛通常令患者難以忍受，需要安全可靠的方法減少術(shù)后躁動(dòng)，減輕術(shù)后疼痛。帕瑞昔布鈉（商品名：特耐）是特異性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，具有較強(qiáng)抗炎鎮(zhèn)痛作用。本研究旨在觀察帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于全麻下甲狀腺手術(shù)對(duì)預(yù)防術(shù)后拔管期間躁動(dòng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)武漢市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并均告知患者簽署知情同意書，選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行甲狀腺次全切除術(shù)患者60例，年齡18～60歲。既往無心肺疾病、肝腎功能正常，無異常出血史及凝血障礙，無潰瘍史及無吸毒及酗酒史，無磺胺類藥物過敏史，術(shù)前48 h未應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。隨機(jī)將患者分為帕瑞昔布鈉組（P組）和對(duì)照組（C組），每組各30例。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后開放外周靜脈，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨1.5 mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)麻醉，氣管插管成功后連接Druger麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，RR為12～14次/min，潮氣量 9～11 mL/kg，吸呼比為 1∶2，氧流量為 1 L/min。P 組于插管后立即靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg（用生理鹽水稀釋至2 mL），C組于插管后靜脈推注生理鹽水2 mL。術(shù)中吸入2%～3%七氟醚，間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.04～0.05 mg/kg、芬太尼 1 μg/kg，手術(shù)結(jié)束前 30 min不再給予芬太尼，麻醉期間芬太尼總量不超過8 μg/kg。術(shù)畢常規(guī)新斯的明拮抗肌松，符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，視患者躁動(dòng)程度，劇烈躁動(dòng)時(shí)靜注曲馬多50～100 mg（該病例將不進(jìn)入疼痛療效分析）。術(shù)畢兩組均靜滴鹽酸阿扎司瓊10 mg預(yù)防惡心嘔吐。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BP、SpO2、ECG，觀察患者躁動(dòng)的發(fā)生率；躁動(dòng)程度評(píng)估（0級(jí)為安靜，合作；1級(jí)為輕度煩躁，吸痰等刺激時(shí)肢體有運(yùn)動(dòng)；2級(jí)為無刺激時(shí)也有肢體運(yùn)動(dòng)，但不需要醫(yī)務(wù)人員制動(dòng)；3級(jí)為激烈頭、肢體掙扎，需多人按壓）。術(shù)后于 1、2、4、6、12、24 h 以視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛，（VAS：0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛）。記錄術(shù)后24 h內(nèi)患者惡心嘔吐、呼吸抑制、出血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重及手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較

兩組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較（±s）

P組C組30 30 42.0±8.5 44.9±7.8 57.4±7.0 59.1±5.8 68.0±10.5 67.2±12.2 13.5±2.7 13.8±3.8組別 例數(shù) 年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）

2.2 兩組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率比較

P組為20%，C組為80%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后躁動(dòng)程度0～3級(jí)評(píng)估：P組較C組躁動(dòng)程度明顯減輕。見表2。

表2 兩組患者躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)分級(jí)的比較（例）

2.3 術(shù)后VAS評(píng)分比較

P組VAS評(píng)分在 1 h顯著低于 C組（P<0.01），在 2、4、6、12 h均要低于 C 組（P<0.05），見表3。不良反應(yīng)主要有惡心（6.7%～10.0%）和嘔吐（3.3%～6.7%），兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

由于全身麻醉用于甲狀腺手術(shù)可使患者術(shù)中呼吸道通暢且無牽拉不適感，逐漸取代了頸叢麻醉而被廣泛應(yīng)用，但全麻蘇醒期躁動(dòng)會(huì)引起高血壓、傷口滲血、血腫，甚至引起呼吸困難、窒息，另外術(shù)后傷口疼痛及吞咽、咳嗽痛通常令患者難以忍受，需要安全可靠的方法預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)，減輕術(shù)后疼痛[5]。

全麻蘇醒期患者的腦功能處于恢復(fù)階段、意識(shí)尚未完全清醒、存在不同程度的定向障礙，此時(shí)患者躁動(dòng)除了與麻醉用藥、低氧血癥、氣管導(dǎo)管刺激及導(dǎo)尿管刺激等因素有關(guān)外，切口疼痛是引起躁動(dòng)的主要原因[1]。臨床上常用曲馬多或阿片類鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛以減輕躁動(dòng)，本研究C組2例3級(jí)躁動(dòng)患者，在排除低氧血癥、氣管導(dǎo)管刺激等因素后給予曲馬多50～100 mg靜注，結(jié)果SpO2不同程度下降。

帕瑞昔布鈉為一種選擇性COX-2抑制劑，具有較強(qiáng)抗炎鎮(zhèn)痛作用，被廣泛用于外科手術(shù)后急性疼痛的超前鎮(zhèn)痛，即在于傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，以防止神經(jīng)末梢和中樞敏感化的發(fā)生，從而減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的需要量[2]，效果優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]，而且研究表明，帕瑞昔布對(duì)疼痛或?qū)虼碳ひ鸬奶K醒期躁動(dòng)都可產(chǎn)生良好的治療效果[4]。因此，本研究將帕瑞昔布鈉在全麻誘導(dǎo)插管后靜注作為超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，帕瑞昔布組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率（20%）顯著低于對(duì)照組（80%）（P<0.05）；且躁動(dòng)程度明顯減輕，無需藥物及外力制動(dòng)，而蘇醒時(shí)間與對(duì)照組相比無顯著性差異，表明帕瑞昔布鈉對(duì)全麻下甲狀腺手術(shù)術(shù)后躁動(dòng)有良好的預(yù)防作用，且不影響蘇醒。此外，本研究中術(shù)后VAS評(píng)分：帕瑞昔布組VAS評(píng)分在1 h顯著低于C組（P<0.01），在 2、4、6、12 h 均要低對(duì)照組（P<0.05），表明帕瑞昔布鈉有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且作用持久。此外，與非選擇性NSAIDs不同，治療濃度的帕瑞昔布鈉，通過抑制COX-2起到鎮(zhèn)痛和抗炎作用，降低了由抑制COX-1發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[6]，胃腸道的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低[7]。由于甲狀腺術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率很高，本研究在術(shù)畢兩組均靜滴鹽酸阿扎司瓊10 mg預(yù)防惡心、嘔吐，結(jié)果表明帕瑞昔布組與對(duì)照組相比均未增加消化道及其他不良反應(yīng)。

表3 兩組患者各點(diǎn)視覺模擬評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者各點(diǎn)視覺模擬評(píng)分比較（分，±s）

注：與C組比較，*P<0.05，**P<0.01；C組中追加曲馬多的2例病例未計(jì)入疼痛療效分析

P組C組30 28 1.67±0.67**3.93±0.64 1.98±0.84*4.92±1.17 2.27±1.07*5.22±1.95 2.66±1.17*4.87±2.29 2.13±1.14*4.12±1.67 1.98±0.82 2.02±1.01組別 例數(shù) 1 h 2 h 4 h 6 h 12 h 24 h

表4 兩組患者術(shù)后各種不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（例）

綜上所述，帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮(zhèn)痛用于全麻下的甲狀腺手術(shù)，可預(yù)防術(shù)后燥動(dòng)，不影響蘇醒，且能有效減輕術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后恢復(fù)。

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