鄧豐承 胡銳明 鄒偉民 彭印文 陸子未
廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德中醫(yī)院,廣東佛山 528333
股骨粗隆間骨折多發(fā)于高齡骨質(zhì)疏松患者,病死率較高,且發(fā)病率逐年遞增,發(fā)病年齡呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。高齡患者多合并心腦血管及肺部疾病,保守治療因長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥較多,病死率高達(dá)15%~20%[1-3]。目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)積極手術(shù)治療,讓患者早期下地活動(dòng),減少并發(fā)癥,提高生存質(zhì)量。但手術(shù)方式上是否選擇人工關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定尚存爭(zhēng)議。本文通過(guò)分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德中醫(yī)院2008年2月~2012年10月治療的高齡股骨粗隆間骨折85例,其中人工股骨頭置換組39例,動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定組46例,比較兩種方法對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響,探討治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的合理治療方式。
2008年3 月~2012年10月采用人工股骨頭置換 (置換組)或DHS內(nèi)固定(DHS組)治療的高齡股骨粗隆間骨折患者85例,置換組39例,男 18例,女 21例;年齡75~102歲,平均85歲。左側(cè)20例,右側(cè)19例。骨折按Evans分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型9例,ⅢA型11例,ⅢB型8例,Ⅳ型6例。DHS組46例,其中男22例,女24例;年齡73~95歲,平均81歲。左側(cè)21例,右側(cè)25例。骨折按Evans分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型12例,ⅢA型9例,ⅢB型10例,Ⅳ型7例?;颊呔喜⒉煌潭葍?nèi)科系統(tǒng)疾病。受傷至手術(shù)時(shí)間為3~18 d,平均4.8 d。納入標(biāo)準(zhǔn):①通過(guò)臨床及影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折;②年齡≥75周歲;③治療方式為行雙極人工股骨頭置換術(shù)或者行DHS治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或偏癱等影響行走功能者;②精神病或癡呆患者;③年齡<75周歲。
除進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外,還重點(diǎn)對(duì)心、肺、腦、肝、腎等重要臟器進(jìn)行全面評(píng)估,積極治療內(nèi)科系統(tǒng)疾病。
1.3.1 人工股骨頭置換術(shù) 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉?;颊呷⊙雠P位,作髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,切口長(zhǎng)約8 cm,沿臀大肌纖維鈍性分開,緊貼股骨轉(zhuǎn)子間線后緣切斷外旋短肌群,“T”形切開后關(guān)節(jié)囊。將髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈膝90°,顯露股骨頸。于小粗隆上1.0 cm處截?cái)喙晒穷i,用取頭器取出股骨頭,保留大、小粗隆等骨折塊,行股骨近端髓腔擴(kuò)髓,將最后擴(kuò)髓尺寸的髓腔銼插入骨髓腔,以此為支撐分別整復(fù)大小轉(zhuǎn)子及前后壁骨質(zhì),并保留或修復(fù)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的臀中肌附著點(diǎn)及小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的髂腰肌附著點(diǎn),持骨器夾持固定,采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥技術(shù)填充骨水泥,保持前傾15°插入股骨假體柄,對(duì)于較大的大小粗隆骨折塊,用鋼絲或可吸收線捆扎固定,若股骨距粉碎性骨折無(wú)法理想復(fù)位,則用骨水泥重建股骨距。骨水泥完全干固后安裝人工股骨頭試模,選擇適宜長(zhǎng)度的雙動(dòng)頭安裝。關(guān)節(jié)復(fù)位,關(guān)閉切口并放置負(fù)壓引流。
1.3.2 DHS內(nèi)固定術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,骨牽引床上進(jìn)行骨折閉合復(fù)位,C臂透視滿意后,自大粗隆下2~3 cm向下做大腿外側(cè)直切口,在大粗隆頂點(diǎn)下約2 cm水平,用135°股骨頸干角定位器,于外側(cè)皮質(zhì)前后中點(diǎn)沿股骨頸向股骨頭內(nèi)鉆入刻度導(dǎo)針達(dá)股骨頭軟骨面下0.5 cm左右,C型臂透視下證實(shí)導(dǎo)針正位像在股骨頸長(zhǎng)軸中下三分之一,側(cè)位像在股骨頸中央。擴(kuò)孔后擰入長(zhǎng)度合適的松質(zhì)骨螺釘。依據(jù)骨折粉碎程度與部位,選擇4~6孔鋼板,皮質(zhì)骨螺釘固定。關(guān)閉切口并放置負(fù)壓引流。
密切監(jiān)測(cè)生命體征,繼續(xù)治療內(nèi)科合并癥,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后第2 d開始行主動(dòng)及被動(dòng)患髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。股骨頭置換的患者通常在術(shù)后1周內(nèi)即可扶拐下地負(fù)重活動(dòng),而DHS內(nèi)固定的患者則要根據(jù)術(shù)后X線片情況延遲到術(shù)后3~4周才讓患者扶拐下地部分負(fù)重活動(dòng)。
隨訪1年,調(diào)查術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)患者生存質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能,并觀察開始負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及1年死亡率。生存質(zhì)量評(píng)價(jià)參考WHOQOL—BREF生存質(zhì)量測(cè)量表設(shè)計(jì)。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分。
資料采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
隨訪12個(gè)月,并發(fā)癥方面,置換組1例髖關(guān)節(jié)脫位,經(jīng)手法復(fù)位后恢復(fù),2例出現(xiàn)深靜脈血栓形成,1例肺感染,經(jīng)內(nèi)科治療痊愈,內(nèi)置物并發(fā)癥及內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.6%和7.7%;DHS組6例髖螺釘松動(dòng),2例髖內(nèi)翻畸形,1例髖螺釘切割股骨頭,9例肺部感染,5例治愈;3例泌尿系感染,2例骶尾部壓瘡,經(jīng)治療均治愈,內(nèi)置物并發(fā)癥及內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率分別為19.6%和30.4%。置換組2例因腦梗塞死亡,死亡率為5.1%;DHS組7例死亡,其中4例死于肺感染,2例死于心臟病,1例死于腦出血,死亡率為15.2%。DHS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年死亡率均高于置換組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DHS組術(shù)后下地時(shí)間平均為70 d,而人工股骨頭組平均為5 d。
術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分,對(duì)1、3、6、12個(gè)月兩組的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分,并對(duì)同一時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分進(jìn)行比較,結(jié)果顯示兩組在術(shù)后1、3、6個(gè)月的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在術(shù)后12個(gè)月的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 不同時(shí)期髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分(分,±s)
表1 不同時(shí)期髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分(分,±s)
81.1±9.6 60.6±19.5 6.41<0.05 84.8±7.2 71.3±15.2 5.88<0.05 91.2±6.3 83.1±12.4 4.20<0.05 94.9±5.1 93.3±10.1 1.18>0.05術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月組別 例數(shù)置換組DHS組t值P值39 46
參考WHOQOL—BREF生存質(zhì)量測(cè)量表設(shè)計(jì),對(duì)兩組1、3、6、12個(gè)月的生存質(zhì)量進(jìn)行比較,結(jié)果顯示兩組在術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 不同時(shí)期生存質(zhì)量評(píng)分(分,±s)
表2 不同時(shí)期生存質(zhì)量評(píng)分(分,±s)
73.5±15.3 55.1±21.2 7.35<0.05 78.3±13.2 60.1±19.3 6.67<0.05 82.4±11.5 63.5±17.4 6.11<0.05 86.7±10.1 67.8±15.5 5.87<0.05術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月置換組DHS組t值P值39 46組別 例數(shù)
隨著社會(huì)的進(jìn)步,人們的生活水平得到了很大的提高,健康觀念也發(fā)生了很大的變化,人們不僅關(guān)注生命存活時(shí)間,同時(shí)也越來(lái)越重視生存質(zhì)量。生存質(zhì)量包括身體、機(jī)能、心理和社會(huì)等方面的內(nèi)容,不僅包括疾病的改善情況,還包括患者的生理、心理等需求。對(duì)生存質(zhì)量的重視,使臨床醫(yī)生面臨新的決策與挑戰(zhàn),在診療活動(dòng)中,要求醫(yī)生更加重視患者的主觀感受,更多的將患者置于診療的中心位置。近年來(lái),臨床醫(yī)生也越來(lái)越多的通過(guò)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)來(lái)比較各種治療方法的優(yōu)劣,從而指導(dǎo)治療方案的選擇。對(duì)于股骨粗隆間骨折,特別是高齡患者生理機(jī)能減退,生存質(zhì)量更易受創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥、生理、心理及社會(huì)環(huán)境等因素的影響。因此,對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折的治療,不僅要考慮骨折的愈合情況及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況,還應(yīng)從生理、心理、社會(huì)、環(huán)境等多方面進(jìn)行全面考慮與評(píng)價(jià),來(lái)選擇更為合適的治療方案。
股骨粗隆間骨折因出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合的發(fā)生率均較低,所以目前對(duì)其治療多傾向于手術(shù)內(nèi)固定[4-6]。臨床上常用的內(nèi)固定方法有以DHS為代表的髓外固定和以PFNA為代表的髓內(nèi)固定兩大類[7]。其中DHS臨床應(yīng)用較多,曾被認(rèn)為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。DHS內(nèi)固定具有靜力加壓與動(dòng)力加壓的雙重功效,能保持良好的頸干角,但高齡患者,多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,螺釘對(duì)骨質(zhì)的保持力減弱,易發(fā)生螺釘松動(dòng)、切割等并發(fā)癥。本研究DHS組46例,其中6例出現(xiàn)髖螺釘松動(dòng),2例髖內(nèi)翻畸形,1例髖螺釘切割股骨頭,說(shuō)明DHS內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折有較高的內(nèi)置物并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來(lái),許多學(xué)者報(bào)道[9-12]采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折,并認(rèn)為此法允許患者早期負(fù)重活動(dòng),能有效避免患者因長(zhǎng)期臥床或內(nèi)固定失敗引起諸多并發(fā)癥。但股骨粗隆間骨折使用人工股骨頭置換術(shù)治療存在特殊性,是否一期行關(guān)節(jié)置換尚存爭(zhēng)議[13-15]。本研究置換組1例術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位,但置換組的內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS內(nèi)固定組。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者報(bào)道人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折的比較研究,但較少討論術(shù)后患者生存質(zhì)量的變化。因此本研究通過(guò)Harris評(píng)分對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)的同時(shí),對(duì)人工股骨頭置換和DHS內(nèi)固定術(shù)后患者的生存質(zhì)量進(jìn)行比較,希望能對(duì)高齡股骨粗隆間骨折的治療選擇提供依據(jù)。
本研究顯示,術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月時(shí)生存質(zhì)量評(píng)分,置換組均優(yōu)于DHS組。置換組術(shù)后開始下地負(fù)重時(shí)間較短,內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生率較低,與DHS組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥主要是肺感染、褥瘡等,而置換組患者術(shù)后早期下地負(fù)重活動(dòng),有利于快速恢復(fù)身體機(jī)能,能減少長(zhǎng)期臥床引起的肺感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)本研究還顯示,置換組的內(nèi)植物并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于DHS內(nèi)固定組,說(shuō)明關(guān)節(jié)置換早期下地負(fù)重是安全可行的,而且有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分,其中1、3、6個(gè)月評(píng)分,置換組優(yōu)于DHS組,而12個(gè)月時(shí)的評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明置換組可以較快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。雖然術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較無(wú)明顯差別,但置換組患者術(shù)后可以早期下地負(fù)重活動(dòng),能有效預(yù)防肺感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生,且早期下地極大鼓舞了患者的生存欲望,減少了抑郁、焦慮等負(fù)面情緒的產(chǎn)生,有利于患者內(nèi)科合并癥的治療與康復(fù)。總之,對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折的治療來(lái)說(shuō),人工股骨頭置換術(shù)與DHS內(nèi)固定術(shù)比較,更有利于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。
雖然高齡股骨粗隆間骨折患者大多合并內(nèi)科疾病,健康狀況較差,但若無(wú)絕對(duì)的手術(shù)禁忌,都應(yīng)該進(jìn)行積極的圍術(shù)期處理,爭(zhēng)取盡快手術(shù),而人工股骨頭置換術(shù)相比較DHS內(nèi)固定術(shù)更有利于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量,因此對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折的治療來(lái)說(shuō),初期行人工股骨頭置換是一種良好的選擇。但本研究屬初步探討,今后仍需大樣本、多中心及中遠(yuǎn)期隨訪來(lái)進(jìn)一步完善研究。
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