鄧豐承 胡銳明 鄒偉民 彭印文 陸子未

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德中醫(yī)院，廣東佛山 528333

股骨粗隆間骨折多發(fā)于高齡骨質(zhì)疏松患者，病死率較高，且發(fā)病率逐年遞增，發(fā)病年齡呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。高齡患者多合并心腦血管及肺部疾病，保守治療因長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥較多，病死率高達(dá)15%～20%[1-3]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)積極手術(shù)治療，讓患者早期下地活動(dòng)，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。但手術(shù)方式上是否選擇人工關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定尚存爭(zhēng)議。本文通過(guò)分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德中醫(yī)院2008年2月～2012年10月治療的高齡股骨粗隆間骨折85例，其中人工股骨頭置換組39例，動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定組46例，比較兩種方法對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響，探討治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的合理治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3 月～2012年10月采用人工股骨頭置換 （置換組）或DHS內(nèi)固定（DHS組）治療的高齡股骨粗隆間骨折患者85例，置換組39例，男 18例，女 21例；年齡75～102歲，平均85歲。左側(cè)20例，右側(cè)19例。骨折按Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，ⅢA型11例，ⅢB型8例，Ⅳ型6例。DHS組46例，其中男22例，女24例；年齡73～95歲，平均81歲。左側(cè)21例，右側(cè)25例。骨折按Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，ⅢA型9例，ⅢB型10例，Ⅳ型7例?；颊呔喜⒉煌潭葍?nèi)科系統(tǒng)疾病。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～18 d，平均4.8 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)臨床及影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；②年齡≥75周歲；③治療方式為行雙極人工股骨頭置換術(shù)或者行DHS治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或偏癱等影響行走功能者；②精神病或癡呆患者；③年齡<75周歲。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

除進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，還重點(diǎn)對(duì)心、肺、腦、肝、腎等重要臟器進(jìn)行全面評(píng)估，積極治療內(nèi)科系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 人工股骨頭置換術(shù) 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，作髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口長(zhǎng)約8 cm，沿臀大肌纖維鈍性分開，緊貼股骨轉(zhuǎn)子間線后緣切斷外旋短肌群，“T”形切開后關(guān)節(jié)囊。將髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈膝90°，顯露股骨頸。于小粗隆上1.0 cm處截?cái)喙晒穷i，用取頭器取出股骨頭，保留大、小粗隆等骨折塊，行股骨近端髓腔擴(kuò)髓，將最后擴(kuò)髓尺寸的髓腔銼插入骨髓腔，以此為支撐分別整復(fù)大小轉(zhuǎn)子及前后壁骨質(zhì)，并保留或修復(fù)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的臀中肌附著點(diǎn)及小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的髂腰肌附著點(diǎn)，持骨器夾持固定，采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥技術(shù)填充骨水泥，保持前傾15°插入股骨假體柄，對(duì)于較大的大小粗隆骨折塊，用鋼絲或可吸收線捆扎固定，若股骨距粉碎性骨折無(wú)法理想復(fù)位，則用骨水泥重建股骨距。骨水泥完全干固后安裝人工股骨頭試模，選擇適宜長(zhǎng)度的雙動(dòng)頭安裝。關(guān)節(jié)復(fù)位，關(guān)閉切口并放置負(fù)壓引流。

1.3.2 DHS內(nèi)固定術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，骨牽引床上進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，C臂透視滿意后，自大粗隆下2～3 cm向下做大腿外側(cè)直切口，在大粗隆頂點(diǎn)下約2 cm水平，用135°股骨頸干角定位器，于外側(cè)皮質(zhì)前后中點(diǎn)沿股骨頸向股骨頭內(nèi)鉆入刻度導(dǎo)針達(dá)股骨頭軟骨面下0.5 cm左右，C型臂透視下證實(shí)導(dǎo)針正位像在股骨頸長(zhǎng)軸中下三分之一，側(cè)位像在股骨頸中央。擴(kuò)孔后擰入長(zhǎng)度合適的松質(zhì)骨螺釘。依據(jù)骨折粉碎程度與部位，選擇4～6孔鋼板，皮質(zhì)骨螺釘固定。關(guān)閉切口并放置負(fù)壓引流。

1.4 術(shù)后處理

密切監(jiān)測(cè)生命體征，繼續(xù)治療內(nèi)科合并癥，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后第2 d開始行主動(dòng)及被動(dòng)患髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。股骨頭置換的患者通常在術(shù)后1周內(nèi)即可扶拐下地負(fù)重活動(dòng)，而DHS內(nèi)固定的患者則要根據(jù)術(shù)后X線片情況延遲到術(shù)后3～4周才讓患者扶拐下地部分負(fù)重活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)

隨訪1年，調(diào)查術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)患者生存質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能，并觀察開始負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及1年死亡率。生存質(zhì)量評(píng)價(jià)參考WHOQOL—BREF生存質(zhì)量測(cè)量表設(shè)計(jì)。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后下地時(shí)間、并發(fā)癥、1年死亡率

隨訪12個(gè)月，并發(fā)癥方面，置換組1例髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)手法復(fù)位后恢復(fù)，2例出現(xiàn)深靜脈血栓形成，1例肺感染，經(jīng)內(nèi)科治療痊愈，內(nèi)置物并發(fā)癥及內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.6%和7.7%；DHS組6例髖螺釘松動(dòng)，2例髖內(nèi)翻畸形，1例髖螺釘切割股骨頭，9例肺部感染，5例治愈；3例泌尿系感染，2例骶尾部壓瘡，經(jīng)治療均治愈，內(nèi)置物并發(fā)癥及內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率分別為19.6%和30.4%。置換組2例因腦梗塞死亡，死亡率為5.1%；DHS組7例死亡，其中4例死于肺感染，2例死于心臟病，1例死于腦出血，死亡率為15.2%。DHS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年死亡率均高于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DHS組術(shù)后下地時(shí)間平均為70 d，而人工股骨頭組平均為5 d。

2.2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分，對(duì)1、3、6、12個(gè)月兩組的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)同一時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組在術(shù)后1、3、6個(gè)月的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在術(shù)后12個(gè)月的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)期髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分（分，±s）

表1 不同時(shí)期髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分（分，±s）

81.1±9.6 60.6±19.5 6.41<0.05 84.8±7.2 71.3±15.2 5.88<0.05 91.2±6.3 83.1±12.4 4.20<0.05 94.9±5.1 93.3±10.1 1.18＞0.05術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月組別 例數(shù)置換組DHS組t值P值39 46

2.3 生存質(zhì)量評(píng)價(jià)

參考WHOQOL—BREF生存質(zhì)量測(cè)量表設(shè)計(jì)，對(duì)兩組1、3、6、12個(gè)月的生存質(zhì)量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組在術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)期生存質(zhì)量評(píng)分（分，±s）

表2 不同時(shí)期生存質(zhì)量評(píng)分（分，±s）

73.5±15.3 55.1±21.2 7.35<0.05 78.3±13.2 60.1±19.3 6.67<0.05 82.4±11.5 63.5±17.4 6.11<0.05 86.7±10.1 67.8±15.5 5.87<0.05術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月置換組DHS組t值P值39 46組別 例數(shù)

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的生活水平得到了很大的提高，健康觀念也發(fā)生了很大的變化，人們不僅關(guān)注生命存活時(shí)間，同時(shí)也越來(lái)越重視生存質(zhì)量。生存質(zhì)量包括身體、機(jī)能、心理和社會(huì)等方面的內(nèi)容，不僅包括疾病的改善情況，還包括患者的生理、心理等需求。對(duì)生存質(zhì)量的重視，使臨床醫(yī)生面臨新的決策與挑戰(zhàn)，在診療活動(dòng)中，要求醫(yī)生更加重視患者的主觀感受，更多的將患者置于診療的中心位置。近年來(lái)，臨床醫(yī)生也越來(lái)越多的通過(guò)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)來(lái)比較各種治療方法的優(yōu)劣，從而指導(dǎo)治療方案的選擇。對(duì)于股骨粗隆間骨折，特別是高齡患者生理機(jī)能減退，生存質(zhì)量更易受創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥、生理、心理及社會(huì)環(huán)境等因素的影響。因此，對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折的治療，不僅要考慮骨折的愈合情況及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，還應(yīng)從生理、心理、社會(huì)、環(huán)境等多方面進(jìn)行全面考慮與評(píng)價(jià)，來(lái)選擇更為合適的治療方案。

股骨粗隆間骨折因出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合的發(fā)生率均較低，所以目前對(duì)其治療多傾向于手術(shù)內(nèi)固定[4-6]。臨床上常用的內(nèi)固定方法有以DHS為代表的髓外固定和以PFNA為代表的髓內(nèi)固定兩大類[7]。其中DHS臨床應(yīng)用較多，曾被認(rèn)為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。DHS內(nèi)固定具有靜力加壓與動(dòng)力加壓的雙重功效，能保持良好的頸干角，但高齡患者，多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，螺釘對(duì)骨質(zhì)的保持力減弱，易發(fā)生螺釘松動(dòng)、切割等并發(fā)癥。本研究DHS組46例，其中6例出現(xiàn)髖螺釘松動(dòng)，2例髖內(nèi)翻畸形，1例髖螺釘切割股骨頭，說(shuō)明DHS內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折有較高的內(nèi)置物并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來(lái)，許多學(xué)者報(bào)道[9-12]采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，并認(rèn)為此法允許患者早期負(fù)重活動(dòng)，能有效避免患者因長(zhǎng)期臥床或內(nèi)固定失敗引起諸多并發(fā)癥。但股骨粗隆間骨折使用人工股骨頭置換術(shù)治療存在特殊性，是否一期行關(guān)節(jié)置換尚存爭(zhēng)議[13-15]。本研究置換組1例術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，但置換組的內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS內(nèi)固定組。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者報(bào)道人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折的比較研究，但較少討論術(shù)后患者生存質(zhì)量的變化。因此本研究通過(guò)Harris評(píng)分對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)的同時(shí)，對(duì)人工股骨頭置換和DHS內(nèi)固定術(shù)后患者的生存質(zhì)量進(jìn)行比較，希望能對(duì)高齡股骨粗隆間骨折的治療選擇提供依據(jù)。

本研究顯示，術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月時(shí)生存質(zhì)量評(píng)分，置換組均優(yōu)于DHS組。置換組術(shù)后開始下地負(fù)重時(shí)間較短，內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生率較低，與DHS組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究表明高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥主要是肺感染、褥瘡等，而置換組患者術(shù)后早期下地負(fù)重活動(dòng)，有利于快速恢復(fù)身體機(jī)能，能減少長(zhǎng)期臥床引起的肺感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)本研究還顯示，置換組的內(nèi)植物并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于DHS內(nèi)固定組，說(shuō)明關(guān)節(jié)置換早期下地負(fù)重是安全可行的，而且有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，其中1、3、6個(gè)月評(píng)分，置換組優(yōu)于DHS組，而12個(gè)月時(shí)的評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明置換組可以較快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。雖然術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較無(wú)明顯差別，但置換組患者術(shù)后可以早期下地負(fù)重活動(dòng)，能有效預(yù)防肺感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，且早期下地極大鼓舞了患者的生存欲望，減少了抑郁、焦慮等負(fù)面情緒的產(chǎn)生，有利于患者內(nèi)科合并癥的治療與康復(fù)。總之，對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折的治療來(lái)說(shuō)，人工股骨頭置換術(shù)與DHS內(nèi)固定術(shù)比較，更有利于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

雖然高齡股骨粗隆間骨折患者大多合并內(nèi)科疾病，健康狀況較差，但若無(wú)絕對(duì)的手術(shù)禁忌，都應(yīng)該進(jìn)行積極的圍術(shù)期處理，爭(zhēng)取盡快手術(shù)，而人工股骨頭置換術(shù)相比較DHS內(nèi)固定術(shù)更有利于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，因此對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折的治療來(lái)說(shuō)，初期行人工股骨頭置換是一種良好的選擇。但本研究屬初步探討，今后仍需大樣本、多中心及中遠(yuǎn)期隨訪來(lái)進(jìn)一步完善研究。

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