歐書林 徐 勇 石亞君 王 晶 劉峻松 王 昌解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅人類健康，已成為我國人口死亡的第二大原因。而冠狀動脈造影（CAG）作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格較貴，有創(chuàng)傷，不適合于大規(guī)模人群篩選及隨訪，本文通過觀察血清同型半胱氨酸（HCY）水平、踝臂指數(shù)（ABI）與冠心病發(fā)病及冠狀動脈病變程度之間的相關(guān)性，旨在為臨床冠心病的輔助診斷及冠脈病變嚴(yán)重程度的初步評估提供簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2011年9月在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科就診行冠狀動脈造影的患者152例進(jìn)入研究。其中男97例，女55例，平均年齡（57.72±8.29）歲。根據(jù)CAG結(jié)果將入組患者分為冠心病組（114例）和非冠心病組（38例），冠心病組又根據(jù)血管病變累及支數(shù)分為單支病變組42例、雙支病變組38例和多支病變組34例，冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少一支冠狀動脈血管狹窄大于50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭，已行冠狀動脈搭橋（CAGB）者，自身免疫性疾病，嚴(yán)重感染或肝腎功能不全，出凝血障礙者，合并主動脈縮窄、大動脈炎、先心病，合并下肢動脈栓塞及已行下肢血運(yùn)重建治療，半年內(nèi)服用過維生素、葉酸類藥物及卡馬西平、苯妥英鈉、氨甲蝶呤等影響CHY水平藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 血清標(biāo)本采集 所有患者入院第2天清晨抽取空腹肘靜脈血，以全自動生化分析儀測定生化指標(biāo)，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（CHY）等。

1.2.2 ABI值的測量 ABI采用日本產(chǎn)全自動動脈硬化檢測儀VP-1000測定，患者安靜休息10 min后，平臥位測量，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)取ABI≤0.9為異常，提示有下肢動脈狹窄或阻塞可能。雙側(cè)ABI同時測量，采用較低一側(cè)的ABI值研究與冠狀動脈病變關(guān)系。

表1 152例患者的臨床基線資料比較（±s）

表1 152例患者的臨床基線資料比較（±s）

注：與非冠心病組比較，*P＜0.05；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

非冠心病組單支病變組雙支病變組多支病變組38 42 38 34 52.82±8.58 55.76±8.80 60.68±5.76*62.29±5.89*21/17 22/20 18/20 15/19 4.38±0.95 4.40±1.12 4.52±1.06 4.63±0.93 1.53±0.96 0.94±0.59 1.84±1.35 1.95±1.62 1.44±0.58 1.19±0.36 0.99±0.25 0.99±0.24 2.24±0.58 1.79±0.73 2.61±1.28 2.35±1.09組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別（例，男/女） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）

1.2.3 冠狀動脈造影術(shù) 對擬診冠心病的患者采用Judkinds法穿刺撓動脈或股動脈，多方位多角度投照完成選擇性CAG，主要觀察左主干及前降支，回旋支及分支，右冠狀動脈。根據(jù)CAG結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄或狹窄程度<50%者為非冠心病組。左冠狀動脈主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈其中至少有1支血管狹窄程度≥50%者為冠心病組。按左前降支、左回旋支和右冠狀動脈狹窄≥50%的血管支數(shù)分為單支、雙支和多支病變。左主干狹窄≥50%記為雙支病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫處理所得數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較

雙支病變組、多支病變組年齡分別與非冠心病組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單支病變組、雙支病變組、多支病變組的性別、TC、TG、LDL-C、HDL-C和非冠心病組之間無差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 冠心病組和非冠心病組之間HCY、ABI值的比較

冠心病組的HCY值高于非冠心病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間ABI值無差異，見表2。

表2 冠心病組及非冠心病組的血清同型半胱氨酸、踝臂指數(shù)比較（±s）

表2 冠心病組及非冠心病組的血清同型半胱氨酸、踝臂指數(shù)比較（±s）

注：與非冠心病組比較，*P＜0.05；CHY：同型半胱氨酸；ABI：踝臂指數(shù)

非冠心病組冠心病組38 114 11.29±2.79 16.67±6.0*1.10±0.44 1.02±0.13組別 例數(shù) HCY（μmol/L） ABI

2.3 不同程度冠脈病變組之間的HCY和ABI值的比較

多支病變組的ABI值與單支病變組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單支病變組的HCY值與雙支病變組、多支病變組分別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 非嚴(yán)重病變組和嚴(yán)重病變組的踝臂指數(shù)和血清同型半胱氨酸異常率比較

將冠狀動脈多支病變組定為嚴(yán)重病變組，其他各組合為非嚴(yán)重病變組，比較兩組之間的ABI和HCY異常率（HCY＞15 μmol/L、ABI≤0.9）， 結(jié)果顯示嚴(yán)重病變組的血清HCY和ABI值的異常率明顯高于非嚴(yán)重病變組，見表4。

表3 冠狀動脈病變支數(shù)與患者血清同型半胱氨酸、踝臂指數(shù)的關(guān)系（±s）

表3 冠狀動脈病變支數(shù)與患者血清同型半胱氨酸、踝臂指數(shù)的關(guān)系（±s）

注：與單支病變組比較，*P＜0.05；CHY：同型半胱氨酸；ABI：踝臂指數(shù)

單支病變組雙支病變組多支病變組42 38 34 15.82±3.07 19.25±4.19*19.32±3.65*1.08±0.10 1.04±0.10 0.91±0.08*組別 例數(shù) HCY（μmol/L） ABI

表4 非嚴(yán)重病變組和嚴(yán)重病變組的踝臂指數(shù)和血清同型半胱氨酸異常率比較[n（%）]

3 討論

早在1969年，McCully觀察到高半胱氨酸尿癥的患者早期就會發(fā)生全身性的動脈粥樣硬化和血栓形成，提出了“半胱氨酸致動脈硬化假說”，Wilche在1979年提出了第一個證據(jù)，揭示了一般人群中異常的半胱氨酸代謝和冠心?。–HD）的關(guān)系[1]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，高HCY致冠心病的機(jī)制比較復(fù)雜，目前認(rèn)為可能有以下幾種機(jī)制[2-4]：①HCY引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，且對血管內(nèi)皮有直接細(xì)胞毒性作用；②促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞（VSMCS）增殖；③HCY可通過激活內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成；④促進(jìn)炎癥反應(yīng)，動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，HCY能增加單核細(xì)胞白介素 6（IL-6）、細(xì)胞內(nèi)核轉(zhuǎn)錄因子（NF-KB）、單核細(xì)胞趨化因子（MCP-1）等炎癥因子表達(dá)，導(dǎo)致動脈血管壁的炎癥細(xì)胞聚集和炎性反應(yīng)；⑤HCY可促進(jìn)脂蛋白沉積在血管壁，巨噬細(xì)胞吞噬脂蛋白形成泡沫細(xì)胞，HCY氧化產(chǎn)生的過氧化氫可使LDL氧化修飾為OX-LDL進(jìn)而直接損傷血管內(nèi)皮；⑥促進(jìn)血管鈣化，血管鈣化與多種心血管事件密切相關(guān)，冠狀動脈鈣化患者，血清HCY明顯高于正常人群。Bonaa等[5]研究了1071例冠心病患者，在校正了冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因子及藥物影響后，發(fā)現(xiàn)患者的HCY水平與冠狀動脈鈣化量成正比。

近年來，大量的臨床和實(shí)驗(yàn)證據(jù)都支持高HCY血癥是冠狀動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。有研究者研究結(jié)果揭示，血清HCY每升高 5 μmol/L，男性患冠心病的危險(xiǎn)性增加1.6倍，女性增加1.8倍，有研究者的前瞻性研究顯示，血漿HCY每增加1 μmol/L，患心肌梗死的危險(xiǎn)性增加18.2%；而血漿HCY高于15.8 μmol/L的人群比血漿Hcy低于14.1 μmol/L的人群，患心梗的相對危險(xiǎn)性增加3.13倍。Sharif等[6]研究發(fā)現(xiàn)，冠脈造影顯示有病變的患者血清HCY水平較高，并且排除其他危險(xiǎn)因素的情況下，血清HCY水平可以作為預(yù)測有病變的冠脈支數(shù)的一個非侵襲性的方法。Tamme等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血清HCY水平是冠心病患者缺血性事件發(fā)作的一個強(qiáng)預(yù)測因子，并且獨(dú)立于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因子和炎性標(biāo)志物。以上研究均表明，血漿中Hcy水平升高是冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，甚至輕、中度的升高也使其危險(xiǎn)性增加，并且HCY水平升高程度與冠狀動脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究的結(jié)果也顯示：冠心病組患者HCY水平高于非冠心病組，且血管多支病變組HCY高于單支病變組，嚴(yán)重冠脈病變的患者HCY異常率高于非嚴(yán)重冠脈病變患者。提示血清HCY水平與冠狀動脈粥樣硬化病變形成密切相關(guān)，HCY水平或可以作為預(yù)測有病變的冠脈支數(shù)的一個非侵襲性的方法。

ABI是本研究使用的另一種預(yù)測CHD病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的指標(biāo)，定義為踝動脈與肱動脈收縮壓的比值，可以無創(chuàng)評估外周血管尤其是下肢動脈開放情況。早期主要用于檢測外周動脈疾病（PAD），ABI≤0.9對診斷PAD具有較高的敏感性和特異性，近年來國內(nèi)外研究表明：ABI不僅可以用于診斷PAD，也反映了冠狀動脈的病變程度，ABI的異常也預(yù)示著未來心血管事件或者死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[8]。國外已有大量ABI與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究，Papamicheal等[9]的研究表明，ABI與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，對于診斷多支病變的敏感性和特異性分別24%和92%。Brevetti等[10]對174例冠狀動脈造影患者進(jìn)行的研究結(jié)果顯示：三支病變在ABI＞0.9、ABI≤0.9患者中的比例分別為21%和60%（P<0.01），說明ABI≤0.9對冠心病三支病變有很好的預(yù)測價(jià)值，本研究顯示ABI值隨冠狀動脈病變加重呈遞減趨勢，多支病變組患者ABI值與單支病變組相比較降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），非冠心病組和冠心病組之間，單支病變和雙支病變之間ABI無差異，可能原因分析：①部分患者已有輕度冠脈病變但下肢動脈無明顯斑塊，故ABI在正常范圍（即敏感性較低），②部分患者下肢動脈嚴(yán)重鈣化時，會出現(xiàn)踝動脈壓力大幅升高，ABI的假性升高（ABI＞0.9），楊士偉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ABI≤ 0.9是預(yù)測冠狀動脈嚴(yán)重病變的較好截?cái)嘀?，其敏感度?5.48%，特異度為95.92%，認(rèn)為ABI≤0.9能較特異的預(yù)測冠狀動脈三支和左主干病變，本研究也發(fā)現(xiàn)，在冠脈嚴(yán)重病變組中ABI異常率（≤0.9）明顯高于非嚴(yán)重病變組，提示ABI篩選對于冠脈嚴(yán)重病變有重要價(jià)值。

本研究具有一定局限性，如樣本量偏小，對ABI測量采用靜息下測量而不是運(yùn)動后測量，可能增加假陰性，這些問題需要在進(jìn)一步研究中予以解決。

本研究提示血清HCY和ABI值可用于估測冠心病及其危險(xiǎn)程度，HCY一般都包括在大多數(shù)醫(yī)院生化檢查中，有助于篩選冠心病患者，ABI特異度較高，更容易發(fā)現(xiàn)冠心病患者中的嚴(yán)重冠脈病變，且操作簡便，無創(chuàng)，兩者結(jié)合，不但可用于大規(guī)模人群篩選，也有利于早期發(fā)現(xiàn)可能存在嚴(yán)重病變的患者，及早干預(yù)。

[1]黃宇彬，杜心清.高同型半胱氨酸血癥與冠心病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2008，29（1）：73-76.

[2]Moat SJ，Lang D，ML Dowell IFW，et al.Folate，homocysteine，endodaelial function and caldiovascular disease [J].Nutr Biochem，2004，15：64-79.

[3]Faraci FM，Lent ISR.Hyperhomocysteinemia，oxidative stress，and cerebral bral vascular dysfunction[J].Stroke，2004， 35：345-347.

[4]Rasmussen LM，Hansen PR，Ledet T，et al.Homocysteine and the production of collagens.Proliferation and apoptosis in humanarterial smooth muscle cells[J].APMIS，2004，112：598-604.

[5]Bonaa KH，Njolstad I，Ueland PM，et al.Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction [J].N Engl Med，2006，354：1578-1588.

[6]Sharif Kazemi MB，Eshraghian K，O Mrani GR，et al.Homocysteine level and coronary artery disease[J].Angiology， 2006，57：9-14.

[7]Tamme D，Haim M，Goldbourt U，et al.Prospective study of serum homocysteine and risk of ischemic stroke among patients with preexisting coronary heart disease[J].Stroke，2003，34：632-636.

[8]胡云輝，馬依彤.踝臂指數(shù)與冠心病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30（6）：1037-1039.

[9]Papamichael CM，Lekakis JP，Stamatelopoulos KS，et al.Anklebrachial index as a predictor of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in patients with coronary artery disease [J].AM J Cardiol，2000，86（6）：6152618.

[10]Brevetti G，Piscione F，Silvestro A，et al.Increased inflammatorystatus and higher prevalence of three-vessel coronary artery disease in patients with concomitant coronary and peripheral atherosclerosis[J].Thromb Haemost，2003，89：1058-1063.

[11]楊士偉，胡大一.踝臂指數(shù)對冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的預(yù)測價(jià)值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，8（2）：79-82.?