何偉鋒 甘愛華 張曉慧 鄒錦秀 林占洲

1.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院肝病區(qū)，廣東惠州 516001

慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是我國常見的慢性傳染病之一，嚴(yán)重危害人民健康。我國慢乙肝患者多為嬰幼兒期感染。在圍生期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染[1-2]。而垂直傳播在HBV代一代相傳的惡性循環(huán)中起重要作用[3]，垂直傳播分母嬰及父嬰傳播。母嬰傳播相對研究較多，而父嬰傳播研究資料較少，干擾素對于阻斷父嬰傳播的研究尚未見報(bào)道，本研究嘗試觀察干擾素對阻斷HBV父嬰傳播的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2005年2月～2012年3月在惠州市中心人民醫(yī)院及惠州市第一人民醫(yī)院就診的230例患者，年齡20～38歲，平均（26.5±3.3）歲，慢性 HBV 感染的男性干擾素治療并停藥半年后，其本人及配偶所生新生兒為治療組；230例年齡 21～40歲，平均（27.3±3.9）歲，慢性HBV感染且不愿接受抗病毒治療男性患者及其配偶所生新生兒為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》[4]；②所有患者符合 《中國慢性乙型肝炎防治指南》[5]抗病毒適應(yīng)證；③患者均簽署知情同意書；④既往未接受過抗病毒治療；⑤配偶乙肝病毒標(biāo)志物 （Hepatitis B virus markers，HBVM）均陰性，并且均接受規(guī)范乙肝病毒主動免疫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并未控制的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，合并心臟病、心律失常、風(fēng)濕、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾??；②不愿接受隨訪，失訪；③至觀察終點(diǎn)時(shí)，患者配偶尚未懷孕或胎兒尚未出生；④合并丙型肝炎或HIV感染者；⑤合并酒精性肝病患者；⑥?？漆t(yī)師鑒定有生殖障礙患者。所有患者者均簽署知情同意書。兩組年齡、病毒載量、E抗原陽性比例、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及配偶孕前HBsAb陽性率等臨床特征比較見表1。

1.2 觀察指標(biāo)及方法

治療組接受標(biāo)準(zhǔn)普通干擾素（運(yùn)德素）規(guī)范治療，療程為12～72周，中位時(shí)間40周。對照組常規(guī)使用護(hù)肝藥物治療。所有患者檢測HBV-DNA定量，肝功能，HBVM。其中治療組治療前及治療結(jié)束時(shí)均檢測上述指標(biāo)。所有新生兒均留取臍帶血檢測HBV-DNA定量。所有患者配偶均規(guī)范注射乙肝疫苗。其中HBV-DNA定量檢測試劑采用中山大學(xué)達(dá)安公司試劑，用熒光定量PCR（FQ-PCR）法。HBVDNA定量<1.0×103copies/mL為陰性。HBVM檢測用常規(guī)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA方法。

表1 兩組慢性乙型肝炎患者臨床特征比較（±s）

表1 兩組慢性乙型肝炎患者臨床特征比較（±s）

注：HBV-DNA：乙肝病毒DNA；HBeAg：乙肝E抗原；ALT：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；HBsAb：乙肝表面抗體

治療組對照組P值26.5±3.3 27.3±3.9 0.137 105.7±1.3 105.6±1.6 0.231 133 105 0.331 56 49 0.061 114.5±15.3 117.3±13.5 0.501 87.6 86.4 0.359 230 230 1.000組別 年齡（歲） HBV-DNA 平均值（copies/mL） HBeAg（+）（例） HBeAg（-）（例） ALT（U/L） 配偶孕前HBsAb陽性率（%） 新生兒出生數(shù)（例）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒HBV感染情況比較

干擾素治療后，兩組新生兒感染HBV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組的新生兒HBV感染率（15/215）較對照組的（22/208）風(fēng)險(xiǎn)下降 31.87%。見表2。

表2 新生兒HBV感染情況比較（例）

2.2 治療組用藥后病毒水平

治療組接受干擾素后，至停藥時(shí)HBV-DNA水平下降2.5 log10 copies/mL， 為 （103.2±0.7） copies/mL， 而對照組HBV-DNA 水平為（105.3±0.9）copies/mL。 兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。其中207例，約占89.9%治療組患者病毒水平≤1.0×106copies/mL，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.008）。而治療組中，HBV-DNA＞10×106copies/mL患者治療后病毒平均水平下降1.0 log10 copies/mL，發(fā)現(xiàn)6例HBV-DNA陽性新生兒，與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.072）。

2.3 對照組中HBV垂直傳播高風(fēng)險(xiǎn)閾值

由于病例數(shù)相對較多，為方便了解對照組父親血清HBV-DNA載量與新生兒感染情況的關(guān)系，按照病毒檢測最低的數(shù)量級單位，即10的1個對數(shù)級為間隔及檢測能力，由低到高分為7個組段進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示：隨著父親血清HBV-DNA載量的升高，新生兒臍帶血HBV-DNA陽性率也逐漸升高。有77%患者在HBV-DNA≤1.0×106copies/mL，其所生新生兒有15例感染HBV，與HBV-DNA＞10×106copies/mL組對應(yīng)的7例新生兒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。見表3。

3 討論

乙型肝炎防治是一個長期系統(tǒng)工程，結(jié)合我國現(xiàn)狀，HBV垂直傳播的阻斷是個重要內(nèi)容。垂直傳播包括母嬰傳播和父嬰傳播，前者目前研究較多，大家也較重視，效果顯著。但經(jīng)過積極母嬰傳播阻斷后，仍有10%～20%新生兒感染HBV，考慮不排除為父嬰傳播導(dǎo)致[6]。

表3 對照組血清HBV-DNA載量及病毒感染患兒分布范圍

父嬰傳播有廣義與狹義概念之分，廣義父嬰傳播是指感染HBV的父親和母親除生殖細(xì)胞接觸（受精）以外，密切的日常生活，孕期性生活及產(chǎn)后接觸等各種途徑所實(shí)現(xiàn)的HBV感染。其實(shí)質(zhì)為通過父-母-嬰的方式感染子代，為一種間接的的父嬰感染方式。目前較多研究集中在廣義父嬰傳播的阻斷上，而效果有限。狹義父嬰傳播則是指HBV通過感染生殖細(xì)胞精子，在受精時(shí)由精子作為載體，將病毒基因帶入胚胎而使子代患病[7]。此概念來自從1977年，Blumberg曾根據(jù)家系調(diào)查結(jié)果推測HBV-DNA可能整和入宿主生殖細(xì)胞基因然后在子代中傳播，拉開了父嬰傳播的序幕。目前已經(jīng)肯定精子可以攜帶HBV-DNA，并且是主動吸入病毒，且多數(shù)人認(rèn)為感染HBV的精子活力不受影響，可以順利與卵子結(jié)合并進(jìn)一步發(fā)育[8]。使嬰兒一出生即成為HBV攜帶者，并且與子代HBV-DNA序列高度一致[9]并作為遺傳物質(zhì)在體內(nèi)長期存在。故現(xiàn)有的注射乙肝疫苗或聯(lián)合應(yīng)用免疫球蛋白（HBIG）對新生兒進(jìn)行免疫保護(hù)的方法無法對此進(jìn)行阻斷?？梢?，要從根本上阻斷HBV父嬰傳播，則需從此傳播的本質(zhì)出發(fā)，阻斷HBV源頭，即理想狀態(tài)下完全消除父本帶有HBV病毒的精子。目前有研究顯示，精子HBV感染率與父親血清HBV-DNA水平有正相關(guān)，及HBVDNA水平高，則精子感染HBV可能性大。有學(xué)者提出，HBsAg陽性父親的血清HBV-DNA水平，可能存在影響HBV父嬰垂直傳播率的閾值。即當(dāng)父親HBVDNA載量達(dá)到這一水平后，子代父嬰垂直傳播率將發(fā)生顯著變化，而父親血清HBV-DNA載量如能控制在這一界值之下，可能會大大降低HBV的父嬰垂直傳播率。目前有人認(rèn)為，HBV-DNA載量≥1.0×107copies/mL是新生兒發(fā)生HBV父嬰垂直傳播的高危因素。而本研究對照組此閾值測得為HBV-DNA載量≥1.0×106copies/mL，與高穎等[10]一致。兩數(shù)據(jù)均屬病毒高復(fù)制水平。故從理論上說，清除或減少HBV，就可避免HBV父嬰傳播。

目前乙肝抗病毒治療主要有兩大類藥物，分別為干擾素及核苷類似物，其對HBV均有較強(qiáng)的抑制作用，使患者的病毒載量較明顯下降，甚至使少數(shù)患者達(dá)到清除病毒的效果。其中干擾素因其較確切的療效，相對較固定的療程，而廣泛用于臨床，尤其是有生育需求的乙肝患者。而這部分人群應(yīng)用干擾素抗病毒后，其子代父嬰傳播率是否有改變，之前尚未見研究報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組經(jīng)抗病毒后，平均病毒水平下降2.5 log10 copies/mL，父嬰傳播發(fā)生率下降31.87%。89.9%患者病毒水平降至1.0×106copies/mL以下。提示干擾素通過抗病毒，減少病毒水平，確實(shí)可減少父嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。病毒水平控制越好，傳播風(fēng)險(xiǎn)可能越低。但研究也再次顯示，對于原本就病毒高載量，尤其是≥1.0×107copies/mL患者，干擾素抗病毒總體療效依然有限，即病毒控制效果欠佳，故此類患者仍存在較高的父嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，可能還需尋求更好的解決方案，比如嘗試先應(yīng)用核苷類似物快速將病毒控制，隨后序貫干擾素抗病毒，然后才停藥。有待進(jìn)一步研究。

總之，研究提示，HBV確實(shí)存在一定的父嬰傳播概率，通過干擾素抗病毒治療，降低父親血清HBV-DNA水平后，可有效減少父嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，但對于用藥前已高病毒載量患者，干擾素療效欠佳。

[1]孫秋蘭，潘琳.周志慧，等.個性化心理護(hù)理對乙型病毒性肝炎焦慮患者的作用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（13）：134-135.

[2]蘇顏軍.阿德福韋酯聯(lián)合干擾素治療慢性乙肝的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（19）：33-34.

[3]肖建珍，龍湘珍，文衛(wèi)紅.干擾素α聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎的治療效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（34）：24-25.

[4]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲學(xué)分會、肝病學(xué)會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[5]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].實(shí)用肝臟病雜志，2006，9（1）：8-18.

[6]王富珍，崔富強(qiáng)，鄭徽，等.重組乙型肝炎疫苗（酵母）與乙型肝炎免疫球蛋白聯(lián)合免疫阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的效果分析 [J].中國計(jì)劃免疫，2007，13（4）：293-297.

[7]成軍.現(xiàn)代肝炎病毒分子生物學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2009：717-720.

[8]Ali BA，Huang TH，Xie QD.Detection and expression of hepatitis B virus X gene in one and two-cell embryos from golden hamster oocytes in vitro fertilized with human spermatozoa carrying HBV DNA[J].Mol Reprod Dev，2005，70（1）：30-36.

[9]王珊珊，李文玲，彭桂福，等.乙型肝炎病毒父嬰傳播途徑的初步研究[J].中國公共衛(wèi)生，2003，19（3）：282-284.

[10]高穎，李峰.HBV父嬰傳播的分子生物學(xué)研究[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（1）：1-2.