劉 郁 于 亮 段紹斌

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外一科，新疆烏魯木齊 830000

膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石屬肝膽外科臨床常見病，臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無膽道感染。本病女性患者多于男性，是一種良性的、完全可以治愈的膽道疾病，常繼發(fā)于膽囊結(jié)石，但因其發(fā)病比較急、重，成為普外科較為常見的急腹癥之一。常規(guī)的手術(shù)切除膽囊，是切開膽總管取石，并且放T管進(jìn)行引流[1]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，普通手術(shù)的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，并且術(shù)后愈合慢，并發(fā)癥較多。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)逐漸被引入臨床一些常見手術(shù)中，為該疾病患者提供了一種安全有效且大大減少患者痛苦的治療方法。本研究利用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2012年6月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者68例，均經(jīng)核磁膽道水成像（MRCP）、腹部超聲、CT等檢查手段確診。隨機(jī)分為兩組，每組各34例。對(duì)照組男15例，女19例；年齡 38～65 歲，平均（45.3±5.7）歲；病程 1 個(gè)月～3 年；觀察組男13 例，女 21 例；年齡 37～63 歲，平均（44.7±4.9）歲，病程3周～4年。兩組患者膽總管平均直徑（1.1±0.5）cm，所有患者因不同程度右上腹腹痛、放射痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至黃疸而急診入院，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能發(fā)現(xiàn)：總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）有不同程度的升高。所有患者均無上腹部外科手術(shù)史、肝硬化門靜脈高壓史及肝內(nèi)、外膽管狹窄等。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石發(fā)生情況等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)手術(shù) 常規(guī)手術(shù)者行全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)切除膽囊并切開膽總管取石，同時(shí)置T管引流和腹腔引流管引流。術(shù)后14～20 d進(jìn)行T管造影，若膽總管下端無殘余結(jié)石，并且較為通暢，則可拔除T引流管。

1.2.2 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù) 手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，行4孔法進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開膽管取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。 第 1孔：臍孔處，用于放置10 mm的套管及腹腔鏡；第2孔：右肋緣下腋前線，穿入5 mm套管，用以術(shù)后放置腹腔引流管；第3孔：處，由此孔放置T型引流管（因右肋緣下鎖骨中線處離膽管較近，有利于術(shù)后膽道鏡檢查與取石）；第4孔：劍突下10 mm處，從此孔操作縫合膽總管較為方便。放置腹腔鏡后全面檢查腹腔，進(jìn)行常規(guī)膽囊切除。

膽囊切除后，以探針沿膽囊頸探及膽總管并逐漸游離，于膽總管前壁進(jìn)行穿刺，抽出膽汁，切開膽總管前壁。自劍突下置入膽道鏡，在腹腔鏡監(jiān)視器引導(dǎo)下，循膽總管切口進(jìn)入膽總管內(nèi)進(jìn)行取石，此時(shí)需要注意的是了解膽總管的情況，要盡可能地取凈結(jié)石。膽總管內(nèi)置T管引流，縫合膽總管切口，放置并理清各種引流管，必要時(shí)標(biāo)記。術(shù)后進(jìn)行觀察，擇期拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間 [（131.5±4.3）、（123.4±3.9）min]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[（22.9±5.7）h]、住院天數(shù)[（5.6±2.8）d]均優(yōu)于對(duì)照組[（68.9±6.8）h、（14.6±7.3）d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者相關(guān)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者相關(guān)時(shí)間比較（±s）

觀察組對(duì)照組P值34 34 131.5±4.3 123.4±3.9>0.05 22.9±5.7 68.9±6.8<0.05 5.6±2.8 14.6±7.3<0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h） 住院天數(shù)（d）

2.2 兩組患者術(shù)中出血量及補(bǔ)液量比較

觀察組患者術(shù)中出血量[（28.5±4.7）mL]、術(shù)中補(bǔ)液量[（2500±400）mL]均少于對(duì)照組[（79.8±7.5）、（3800±600）mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中出血量及補(bǔ)液量比較（mL，±s）

表3 兩組患者術(shù)中出血量及補(bǔ)液量比較（mL，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

觀察組對(duì)照組34 34 28.5±4.7*79.8±7.5 2500±400*3800±600組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 術(shù)中補(bǔ)液量

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

膽漏、膽汁反流性胃炎及切口感染是膽囊結(jié)石手術(shù)的常見并發(fā)癥。本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率[8.82%（3/34）]低于對(duì)照組[41.18%（16/34）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)、腹腔鏡技術(shù)逐漸被引用到外科的手術(shù)中。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的結(jié)石清除率高達(dá)92.6%～100.0%，與乳頭括約肌切開取石術(shù)取得了相似的良好效果，保證了Oddis括約肌的功能完整，大大降低了術(shù)后的并發(fā)癥[2]。陳建立等[3]對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)組與開腹手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率做過統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率低于開腹組（P﹤0.01）。研究顯示，開腹組并發(fā)癥主要有切口感染、切口裂開和肺部感染等方面[4]，這可能與患者術(shù)后限制排痰、切口創(chuàng)傷大、術(shù)后腹部痙攣疼痛等有關(guān)，再加上部分患者存在糖尿病、慢性肺部疾病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病，便增加了這些并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，尤其是肥胖患者，在本研究中，對(duì)照組發(fā)生了2例脂肪液化，這就延長了切口的愈合時(shí)間以及住院的天數(shù)。在本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率[8.82%（3/34）]低于對(duì)照組[41.18%（16/34）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），大大改善了患者的預(yù)后，提高了患者的生活質(zhì)量。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者痛苦少、恢復(fù)快。尤其表現(xiàn)為患者胃腸功能恢復(fù)迅速。在本研究中部分患者術(shù)后24 h即可排氣，可以少量進(jìn)食。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，顯然對(duì)機(jī)體生理功能影響較小，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。從本研究中也明顯看出，觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[（22.9±5.7）h]優(yōu)于對(duì)照組[（68.9±6.8）h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 傳統(tǒng)的手術(shù)排氣前只能通過大量的補(bǔ)液來維持生命體征，研究表明，大量的補(bǔ)液也易造成切口的感染和愈合時(shí)間延長，肥胖者還易發(fā)生切口脂肪易化，大大延長了住院時(shí)間。

從本研究來看，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)時(shí)間要比傳統(tǒng)手術(shù)長，這可能與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)操作有關(guān)。這就對(duì)腹腔鏡技術(shù)要求高，臨床醫(yī)生必須具備熟練的腔鏡手術(shù)技術(shù)才可以做到手術(shù)時(shí)間的縮短。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步，研究者也漸漸掌握了一些經(jīng)驗(yàn)，如：①膽總管的切口位置的選擇，一般位于膽總管十二指腸上段的前壁進(jìn)行，根據(jù)石頭的大小及個(gè)數(shù)適當(dāng)?shù)难娱L，利于膽道鏡上下方向取石[6]。②T管留置位置及長度：此長度需根據(jù)膽總管探查口切開的長度來調(diào)整修剪T管的短臂，短臂過長不易置且易造成管道的堵塞；過短則容易滑脫，T管放置后，需要將T管推向頭側(cè)，此時(shí)緊貼T管的頸部進(jìn)行“8”字縫合膽總管這樣可限制T管的擺動(dòng)，便于后續(xù)的手術(shù)操作。③孔的選擇：筆者慣用4孔法。其中鎖骨中線穿刺口的選擇尤為重要，一般盡量靠近內(nèi)側(cè)，這樣經(jīng)此孔引出的T管，便于術(shù)后經(jīng)此竇道膽道鏡探查取去殘余結(jié)石。④術(shù)中縫合技術(shù)：縫合時(shí)進(jìn)針距離切口邊緣應(yīng)適中，過大易引起膽管狹窄，過小及針間距離過大易引起膽汁漏。并且針間距適當(dāng)?shù)囊盐蘸?。研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)針距離距切口邊緣約2 mm，針間距為3 mm最佳[7]。其次要注意的是術(shù)中的打結(jié)，這個(gè)是手法和技巧的問題，需要臨床醫(yī)生實(shí)際的操作經(jīng)驗(yàn)。

目前腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)費(fèi)用比常規(guī)剖腹手術(shù)要高，但是從本研究顯示，觀察組住院天數(shù)[（5.6±2.8）d]少于對(duì)照組[（14.6±7.3）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量[（28.5±4.7）mL]、術(shù)中補(bǔ)液量[（2500±400）mL]均少于對(duì)照組[（79.8±7.5）、（3800±600）mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)平均住院天數(shù)遠(yuǎn)小于常規(guī)手術(shù)，加上術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少，也大大降低了術(shù)后的費(fèi)用[12]。另外手術(shù)涉及到的醫(yī)療器械，紗布等利用率也大大減少，從某種程度意義上也降低了醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是切實(shí)可行，并且安全可靠，術(shù)后大大降低了手術(shù)并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量，為原來需要開腹手術(shù)的膽總管結(jié)石患者減少了痛苦，這為臨床上提供了一種新的手術(shù)方法，值得臨床外科手術(shù)的推廣和借鑒。

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