王 鵬 王麗華 李星晶

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院呼吸內(nèi)科，上海 200940

腦卒中是常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年快速上升趨勢(shì)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，急性缺血性腦卒中的病死率和致殘率明顯降低，術(shù)后康復(fù)治療已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)[1-2]。術(shù)后康復(fù)治療主要有中西醫(yī)治療和高壓氧治療，其中，高壓氧的療效尚有爭議，其主要有神經(jīng)保護(hù)作用[3]。本研究采用高壓氧治療急性缺血性腦卒中，發(fā)現(xiàn)可以降低患者的死亡率及病殘率，有效改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

1 資料與方法

1一般資料

選擇2009年1月～2012年6月在上海市第一人民醫(yī)院寶山分院就診的急性缺血性腦卒中患者90例，其中，男53 例，女 37 例；年齡 60～82 歲，平均（71.65±9.76）歲；病程1～7 d，平均（3.87±1.32）d。 所有患者均符合全國第二屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均行CT和MRI檢查，排除腦出血、心肌梗死。發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)未用過阿司匹林等抗血小板藥和維生素E等抗氧化劑。肝、腎功能正常。根據(jù)患者及家屬是否愿意行高壓氧治療，分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例。兩組在年齡、性別、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FAM）評(píng)分和日常生活自理能力（改良巴氏指數(shù)，MBI）評(píng)分等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組予以一般治療、病因治療、處理腦水腫、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和溶栓藥物等常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧治療。采用多人氧艙（上海七○一所楊園高壓氧艙有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：SHC 2000/5500），壓力為 0.12 mPa（1.1 ATA），戴面罩吸純氧 20 min×3次，中間休息5min×2次，吸入艙內(nèi)空氣，加壓時(shí)間為15min，減壓時(shí)間為20 min，全部治療過程歷時(shí)105 min，每日治療1次，15次為1個(gè)療程。最長4個(gè)療程。治療最早時(shí)間為發(fā)病48 h，一般為發(fā)病7～10 d。

1.2.2 標(biāo)本采集和保存 兩組治療前、治療2周后清晨空腹抽取靜脈血3 mL注入普通塑料管內(nèi)，1.8 mL注入含0.2 mL 3.8%枸櫞酸鈉的抗凝管內(nèi)，標(biāo)本采集后1 h內(nèi)3000 r/min，離心10 min，將血清或血漿提取后分別分裝于0.5 mL的EP管內(nèi)，-30℃保存，1個(gè)月內(nèi)檢測(cè)。

1.2.3 一氧化亞氮、神經(jīng)元特異性烯醇酶和內(nèi)皮素-1檢測(cè)應(yīng)用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫法檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）水平，采用Green法測(cè)血清中一氧化亞氮（NO）含量，內(nèi)皮素-1（ET-1）采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。按試劑盒說明書操作進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前、治療2周后FAM評(píng)分，MBI評(píng)分，血清NO、NSE和ET-1水平及兩組療效。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用FAM評(píng)分評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)功能，MBI評(píng)分評(píng)定患者日常生活自理能力。治愈：自覺癥狀、神經(jīng)定位體征消失，語言功能恢復(fù)，生活能自理；顯效：自覺癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征有明顯好轉(zhuǎn)，語言功能基本恢復(fù)，肌力增進(jìn)2級(jí)，生活尚能自理；有效：自覺癥狀體征好轉(zhuǎn)，肌力增進(jìn)1級(jí)，假性球麻痹明顯好轉(zhuǎn)，生活尚不能自理；無效：癥狀及體征無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效比較

觀察組的總有效率為66.67%，而對(duì)照組為35.56%，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.515，P<0.01）。 見表 1。

2.2 兩組治療前后FAM評(píng)分和MBI評(píng)分比較

兩組治療后FAM評(píng)分和MBI評(píng)分均較治療前明顯提高（P<0.01），觀察組較對(duì)照組升高更為明顯（P<0.01）。見表2。

表1 兩組治療后療效比較（例）

表2 兩組治療前后FAM評(píng)分和MBI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后FAM評(píng)分和MBI評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，**P<0.01；FAM：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能；MBI：改良巴氏指數(shù)

觀察組對(duì)照組t 值 P值45 45 24.32±8.76 25.07±9.54 0.389 0.699 43.94±17.63**68.43±15.31**7.036 0.000 23.87±10.65 23.14±9.76 0.339 0.735 41.86±14.43**74.76±17.90**9.599 0.000組別 例數(shù) FAM評(píng)分治療前 治療后MBI評(píng)分治療前 治療后

2.3 兩組治療前后NO、NSE和ET-1水平比較

兩組治療后NO水平較治療前明顯升高（P<0.01），而NSE和ET-1水平較治療前明顯降低（P<0.01），觀察組升高或者降低水平更為明顯（P<0.01）。見表3。

3 討論

急性缺血性腦卒中導(dǎo)致腦損傷主要有血管和腦組織兩個(gè)方面。血管損傷主要包括發(fā)病前已經(jīng)存在的動(dòng)脈粥樣硬化、高凝狀態(tài)和各種無菌性炎癥、變性等。腦組織損傷主要表現(xiàn)為腦部血管受損后，腦部微循環(huán)障礙，加劇腦組織病變，常形成顯著的局灶病變，其病變中心絕大部分腦組織已失去功能、變性，挽救較難，而周邊區(qū)則是缺血水腫引起的可逆性損害，為治療的突破口。盡管常規(guī)藥物治療通過消血腫、降顱壓等措施對(duì)提高腦供氧有著積極的作用，但起效較慢。而腦卒中后患者生理功能康復(fù)的最佳時(shí)期是在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，過長的治療周期影響了恢復(fù)的速度和程度。早期高壓氧治療可以早期使受損腦細(xì)胞功能重建，如果與藥物結(jié)合治療，更有利腦卒中患者的康復(fù)[4-5]。本組研究表明，兩組治療后，觀察組的總有效率為66.67%，而對(duì)照組為35.56%，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療后的FAM評(píng)分和MBI評(píng)分較治療前明顯提高，觀察組較對(duì)照組提高更為明顯。本研究提示在藥物治療的基礎(chǔ)上，早期高壓氧聯(lián)合康復(fù)治療可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，與王巖等[6]研究發(fā)現(xiàn)高壓氧聯(lián)合藥物治療明顯提高急性缺血性腦卒中的療效，明顯改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立等結(jié)果一致。

生理狀態(tài)下，一定量的NO是發(fā)揮生理功能所必需，但產(chǎn)生過多或過少都將導(dǎo)致腦組織的病理性損傷。腦卒中發(fā)生時(shí)，最初 2～3 min腦內(nèi)NO含量開始上升，6 min穩(wěn)定增高，1 h后降至正常水平以下，1 h再灌注后NO含量緩慢上升[7]。NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)的糖酵解的特異性酶，當(dāng)急性缺血性腦卒中發(fā)生時(shí)，NSE從細(xì)胞內(nèi)溢出，進(jìn)入血液和腦脊液，而其他腦細(xì)胞不含NSE，故其為檢測(cè)腦神經(jīng)元的客觀指標(biāo)[8-9]。ET-1是一種強(qiáng)效縮血管活性肽，其受體廣泛存在于心血管系統(tǒng)，亦存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。急性腦卒中時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生ET-1增多，可通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，ET-1又作用于病損區(qū)，引起病變區(qū)的血管強(qiáng)烈收縮，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能的損傷[10-11]。本組研究表明，兩組治療后NO水平較治療前明顯升高，而NSE和ET-1水平較治療前明顯降低，觀察組升高或者降低較對(duì)照組更為明顯。提示高壓氧治療急性缺血性腦卒中的機(jī)制可能與NO水平升高、NSE和ET-1水平降低有明顯相關(guān)性。

表3 兩組治療前后NO、NSE和ET-1水平比較（±s）

表3 兩組治療前后NO、NSE和ET-1水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，**P<0.01；NO：一氧化氮；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇酶；ET-1：內(nèi)皮素-1

觀察組對(duì)照組t 值 P值45 45 33.87±10.21 33.71±9.73 0.076 0.940 55.83±17.59**43.86±12.72**3.699 0.000 108.63±32.72 109.18±33.21 0.079 0.937 43.73±10.43**55.48±13.32**4.659 0.000 125.92±23.73 125.46±22.73 0.094 0.925 66.43±24.93**93.72±23.22**5.374 0.000組別 例數(shù) NO（μmol/L）治療前 治療后NSE（μg/L）治療前 治療后ET-1（ng/L）治療前 治療后

[1]Howard VJ，Kissela BM.How do we know if we are making progress in reducing the public health burden of stroke?[J].Stroke，2012，43（8）：2033-2034.

[2]Hashmi M，Khan M，Wasay M.Growing burden of stroke in Pakistan：a review of progress and limitations[J].Int J Stroke，2012，1：1453-1457.

[3]Toole J.Hyperbaric oxygen for stroke treatment[J].Med Gas Res，2011， 1（1）： 4.

[4]Helms A，Evans AW，Chu J，et al.Hyperbaric oxygen for neurologic indications-action plan for multicenter trials in：stroke，traumatic brain injury，radiation encephalopathy&status migrainosus[J].Undersea Hyperb Med，2011，38（5）：309-319.

[5]Kuppers-Tiedt L，Manaenko A，Michalski D，et al.Combined systemic thrombolysis with alteplase and early hyperbaric oxygen therapy in experimental embolic stroke in rats：relationship to functional outcome and reduction of structural damage [J].Acta Neurochir Suppl，2011，111：167-172.

[6]王巖，楊金寶，江金安，等.卒中單元聯(lián)合高壓氧治療急性腦卒中的療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（2）：246-248.

[7]Haelewyn B，David HN，Colloc'H N，et al.Interactions between nitrous oxide and tissue plasminogen activator in a rat model of thromboembolic stroke[J].Anesthesiology，2011，115（5）：1044-1053.

[8]Wiwanitkit S，Wiwanitkit V.Neuron-specific enolase and blood sugar level in ischemic stroke patients[J].J Neurosci Rural Pract，2012，3（1）：106-107.

[9]Pandey A，Saxena K，Verma M，et al.Correlative study between neuronspecific enolase and blood sugar level in ischemic stroke patients[J].J Neurosci Rural Pract，2011，2（1）：50-54.

[10]Moldes O，Sobrino T，Blanco M，et al.Neuroprotection afforded by antagonists of endothelin-1 receptors in experimental stroke[J].Neuropharmacology，2012，63（8）：1279-1285.

[11]Sapira V，Cojocaru IM，Lilios G，et al.Study of endothelin-1 in acute ischemic stroke[J].Rom J Intern Med，2010，48（4）：329-332.