鄧新生 楊興東 劉增亮

河北省涿州市醫(yī)院，河北涿州 072750

近年來(lái)隨著直腸癌發(fā)病率的持續(xù)升高，對(duì)其治療的研究也越來(lái)越多，其中一次性肛腸吻合器（PPH）的應(yīng)用效果是近年來(lái)的研究重點(diǎn)，對(duì)其效果的研究基本一致，但也存在一定爭(zhēng)議。本研究對(duì)應(yīng)用PPH器械完成超低位直腸癌結(jié)腸肛管吻合術(shù)的效果進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2012年6月涿州市醫(yī)院治療的超低位直腸癌患者69例為研究對(duì)象，其中男58例，女11例，年齡（59.2±16.1）歲；腫瘤下緣距肛緣（4.3±1.6）cm，吻合口距肛緣距離采用膝胸位肛門鏡鏡測(cè)量；腫瘤直徑（3.2±1.2）cm，其中T2N0M048例，T3N0M021例，病理類型為高分化腺癌者54例，中分化腺癌者14例，低分化腺癌1例。

1.2 方法

取腹會(huì)陰手術(shù)體位，分腹部組和會(huì)陰組兩組開(kāi)展手術(shù)。全身麻醉下取下腹部正中切口，向上經(jīng)左側(cè)繞臍再延長(zhǎng)3～4 cm，全直腸系膜切除組嚴(yán)格按Heald等[1]于1982年提出的全直腸系膜切除（TME）標(biāo)準(zhǔn)，上方清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)及周圍淋巴結(jié)，直腸上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)和腸旁淋巴結(jié)[2]。預(yù)先牽開(kāi)骶前神經(jīng)及其走行在直腸兩側(cè)的下腹神經(jīng)，盡可能保護(hù)雙側(cè)或一側(cè)的植物神經(jīng)。切斷腫瘤上方10 cm結(jié)腸[3]，充分游離直腸，分離直腸肌鞘內(nèi)直腸周圍脂肪組織達(dá)齒狀線甚至更低位（如實(shí)際操作困難，亦可在移除標(biāo)本后會(huì)陰組完成）。會(huì)陰組用PPH（常州市瑞索斯醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)為32號(hào)或34號(hào)）器械中一個(gè)特制的圓形肛管擴(kuò)張器導(dǎo)入肛門內(nèi)部進(jìn)行擴(kuò)肛（圖1），置入支撐套并固定，移去擴(kuò)張器的內(nèi)心（圖2），置入窺視套（圖3），以氯已定（洗必泰）或絡(luò)合碘溶液1 500～2 000 mL沖洗直腸腔，會(huì)陰組直視引導(dǎo)下，腹腔組在腫瘤下緣1.0 cm處鉗夾直角鉗，再次如上沖洗腸腔。在腹腔組手法引導(dǎo)下，會(huì)陰組直視下，距直角鉗下方1.0 cm處以高頻電刀切斷直腸。移除標(biāo)本（直腸遠(yuǎn)殘端做快速冰凍，如切緣陽(yáng)性則進(jìn)一步向遠(yuǎn)端擴(kuò)切1.0 cm，直至切緣陰性；如至齒狀線處仍為陽(yáng)性則行Miles手術(shù)）。直腸殘端置荷包線，直視下將帶有吻合器釘座的結(jié)腸穩(wěn)妥的置入直腸肌鞘內(nèi)，會(huì)陰組置入吻合器中心桿并與之連接，收緊荷包線并用帶線棒將其自PPH吻合器側(cè)孔引出，旋轉(zhuǎn)吻合器尾翼，并使兩者靠攏，檢查無(wú)誤后擊發(fā)，并保持30 s后退出吻合器（圖4）。若切除腸圈不完整，則應(yīng)直視下立即在瘺口部位行手工加強(qiáng)吻合，確保吻合良好后退出窺視套及支撐套。會(huì)陰組手術(shù)結(jié)束。腹部組完成其他操作。

圖1 擴(kuò)肛

圖2 去除擴(kuò)張器內(nèi)心

圖4 退出吻合器

圖3 置入窺視套

2 結(jié)果

69例患者順利完成超低位保肛手術(shù)，術(shù)后吻合口漏2例（2.9%），吻合口狹窄 1例（1.5%），4例（5.8%）因排便功能障礙行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。1例因局部復(fù)發(fā)行Miles手術(shù)（1.5%），效果較佳，住院時(shí)間 6.5～22.0 d，平均（9.6±0.7）d，均無(wú)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)顯示，直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)低位直腸癌/超低位直腸癌約占全部直腸癌的75%[4]。國(guó)內(nèi)外大量針對(duì)人工肛門患者生存質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominal perineal resection，APR）患者術(shù)后長(zhǎng)期面臨人工肛門所帶來(lái)的一系列生理及心理變化，個(gè)人自尊和自信心受挫，個(gè)人社會(huì)功能難以得以實(shí)現(xiàn)，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。另外地位保肛術(shù)后生活質(zhì)量亦不盡完善，在本研究中，4例因排便功能障礙改行乙狀結(jié)腸造口術(shù)（5.8%），因此各類保肛術(shù)式在達(dá)到腫瘤學(xué)安全的基礎(chǔ)上，其術(shù)后生活質(zhì)量的改變就顯得尤為重要，如何能夠在保肛與提高生活質(zhì)量之間尋找平衡已成為醫(yī)患雙方面臨的共同問(wèn)題。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外臨床外科界和臨床病理界對(duì)于低位直腸癌的保肛術(shù)式予以極大關(guān)注，經(jīng)過(guò)大量的臨床病理學(xué)研究及大宗的隨機(jī)對(duì)照臨床資料的遠(yuǎn)期觀察，現(xiàn)已明確了2個(gè)觀點(diǎn)：①直腸癌遠(yuǎn)端的切除長(zhǎng)度>2 cm就已經(jīng)足夠；②符合保肛手術(shù)的低位直腸癌不會(huì)因施行Miles手術(shù)而增加5年生存率[5]。腫瘤距齒狀線及肛緣的距離是決定能否保肛的最主要因素，Nelson等[6]認(rèn)為腫瘤位于齒線以上1 cm的T1～2期患者和腫瘤距齒線以上2 cm的T3～4期患者接受保肛手術(shù)均符合腫瘤學(xué)安全性。美國(guó)直腸癌治療臨床指南（2005年修訂）[7-8]指出，對(duì)大多數(shù)直腸癌2 cm遠(yuǎn)切緣是合適的，對(duì)超低位直腸癌（距肛緣<5 cm），遠(yuǎn)切緣至少1 cm。

自從吻合器技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床后，使得保肛術(shù)式的研究和應(yīng)用又活躍起來(lái)，特別是低位直腸癌的直腸前切除術(shù)。但對(duì)于肥胖及骨盆狹窄的男性患者一般的吻合器還是難以應(yīng)付。即便是目前公認(rèn)的“凱圖”亦有它的局限性?！皠P圖”雖一次性地完成了2次閉合過(guò)程，但缺少了兩次閉合間“術(shù)中直腸沖洗”的操作。而此原本專為預(yù)防遠(yuǎn)端直腸內(nèi)殘留糞便和細(xì)胞可能引致感染和復(fù)發(fā)而實(shí)施的操作。為避免此感染弊端就必須要在“凱圖”閉合前與“雙吻合器技術(shù)”閉合前一樣，先用直角鉗閉合腫瘤遠(yuǎn)端，用消毒水沖洗直腸后再放入“凱圖”。另外，應(yīng)用“凱圖”時(shí)還應(yīng)注意可能發(fā)生的另一弊端是遠(yuǎn)切緣切除的不足，甚至因腫瘤形態(tài)不規(guī)則而誤夾腫瘤的可能。因有些腫物自腸外常摸不清遠(yuǎn)端即被“凱圖”鉗閉，而又常有一些醫(yī)生不立即打開(kāi)查看被“凱圖”閉合切斷后的近端腸管遠(yuǎn)切斷，待發(fā)現(xiàn)切除不足后全部吻合已結(jié)束。除此之外，“凱圖”相對(duì)來(lái)講價(jià)格昂貴，一般患者接受有一定的困難。

常規(guī)吻合器的低位吻合技術(shù)存在著一些共同的問(wèn)題[9-10]，如吻合口切割不完整、縫合器閉合不全、誤切割毗鄰重要組織器官及骶前靜脈叢破裂出血等。而應(yīng)用PPH器械完成低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)則上述問(wèn)題即可迎刃而解，因其吻合過(guò)程幾乎是在直視下完成的。首先，支撐套及窺視套的配合使低位直腸內(nèi)的視線清晰，直視下準(zhǔn)確引導(dǎo)直角鉗于腫物下1.0 cm，而不會(huì)誤夾腫物；其次，完成直腸肛管荷包縫合后，直視下將帶有吻合器訂座的結(jié)腸穩(wěn)妥的置入直腸肌鞘內(nèi)，會(huì)陰組置入吻合器中心桿并與之連接，再收緊荷包線。

綜上所述，因應(yīng)用PPH器械完成低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)其吻合過(guò)程幾乎是直視下完成的，故而更安全，并發(fā)癥更少，術(shù)后吻合口漏及吻合口狹窄的發(fā)生率均低于國(guó)內(nèi)平均水平[11-13]。又因該技術(shù)經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可操作性強(qiáng)，尤其是對(duì)肥胖患者、骨盆狹小的男性患者大大提高了保肛幾率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議可推廣使用。

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