楊曉楓

衛(wèi)生部北京醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100730

乳酸在細(xì)胞中由丙酮酸代謝生成。乳酸增高可伴有或不伴有代謝性酸中毒[1]。當(dāng)血乳酸輕、中度升高，而無代謝酸中毒時(shí)稱為高乳酸血癥。乳酸持續(xù)增高，并伴有代謝性酸中毒時(shí)稱為乳酸酸中毒[2]。相關(guān)研究認(rèn)為，血乳酸水平與危重病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)[3]。但是不同觀點(diǎn)則認(rèn)為，血乳酸水平單一檢查并不能反映疾病的發(fā)展。本研究通過對(duì)衛(wèi)生部北京醫(yī)院2008年2月～2012年2月重癥監(jiān)護(hù)病房收治的老年危重癥患者100例進(jìn)行乳酸清除率水平檢測(cè)，旨在探討血乳酸與老年危重癥患者預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇老年危重癥患者100例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU前已確診惡性腫瘤、代謝性疾病以及肝腎功能不全；②糖尿病患者應(yīng)用二甲雙胍治療；③入ICU時(shí)已應(yīng)用大劑量?jī)翰璺影奉愃幬?。其中，?8例，女42例；年齡17～76歲，平均（58.6±19.9）歲；急性中毒23例，感染性休克33例，創(chuàng)傷性休克15例，出血性休克11例，重癥急性胰腺炎10例，產(chǎn)科重癥患者8例；存活70例，死亡30例。

1.2 方法

1.2.1 血乳酸測(cè)定 晨起空腹抽取肘動(dòng)脈血，注入冰冷蛋白沉淀劑的試管中。用10 mg氟化鈉及2 mg草酸鉀抗凝，立即冷卻標(biāo)本，并在15 min內(nèi)離心，上清液必須澄清。用血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀測(cè)定全血乳酸含量。若乳酸>2 mmol/L時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)乳酸1次。6 h乳酸清除率=（初始血乳酸水平-治療后6 h血乳酸水平）/初始血乳酸水平×100%。

1.2.2 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分 采集患者進(jìn)入ICU后第1個(gè)24 h的急性生理學(xué)變量分值、年齡因素分值和慢性健康狀況分值的總和為急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）。計(jì)算死亡危險(xiǎn)度，公式為：ln[R／（1－R）]=-3.517+（APACHEⅡ評(píng)分×0.146）+0.613 （僅用于急癥患者）+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，其中，ln為自然對(duì)數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)查表獲得，R為死亡危險(xiǎn)度[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；各組間的相關(guān)性采用Spearman非參數(shù)相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

患者入院治療期間死亡率為30.0%（30/100）。存活組（n=70）血乳酸平均值為 （4.12±3.20）mmol/L， 陽性率為52.86%；死亡組（n=30）血乳酸平均值為（8.86±5.60）mmol/L，陽性率為96.67%；兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。血乳酸平均值≥10.0 mmol/L時(shí)病死率最高為95.45%，血乳酸平均值≤2.4 mmol/L時(shí)病死率最低為3.84%，提示患者血乳酸水平與病情程度有關(guān)。見表1、2。

表1 不同疾病及轉(zhuǎn)歸患者血LAC陽性例數(shù)及水平比較（±s）

表1 不同疾病及轉(zhuǎn)歸患者血LAC陽性例數(shù)及水平比較（±s）

注：與存活組比較，*P<0.01

因素例數(shù) LAC陽性（例）陽性率（%） LAC（mmol/L）病種急性中毒感染性休克創(chuàng)傷性休克出血性休克重癥急性胰腺炎產(chǎn)科重癥轉(zhuǎn)歸存活組死亡組233 3 15 11 10 8 16 25 11 69.57 75.76 73.33 54.55 50.00 37.50 5.41±2.40 5.04±2.30 6.09±3.44 8.65±3.39 2.94±1.32 2.12±0.96 70 30 653 3 7 29 52.86 96.67*4.12±3.20 8.86±5.60*

表2 患者不同血乳酸濃度與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

2.2 不同轉(zhuǎn)歸患者血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分及6 h乳酸清除率比較

存活組 6 h乳酸清除率[（38.73±2.22）%]明顯高于死亡組[（16.21±2.30）%]，存活組 APACHEⅡ評(píng)分[（17.19±6.30）分]明顯低于死亡組[（25.84±5.26）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組入ICU時(shí)的初始血乳酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分及6 h乳酸清除率比較

2.3 不同乳酸水平患者APACHEⅡ評(píng)分、乳酸清除率及院內(nèi)死亡人數(shù)比較

高乳酸血癥組患者APACHEⅡ評(píng)分和院內(nèi)死亡率明顯低于乳酸酸中毒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高乳酸血癥組患者乳酸清除率明顯高于乳酸酸中毒組，且差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

2.4 6 h血乳酸清除率與患者病情及預(yù)后的關(guān)系

低清除率組患者入ICU時(shí)血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分與高清除率組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；低清除率組患者死亡例數(shù)明顯高于高清除率組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表5。

2.5 血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分及院內(nèi)死亡率的關(guān)系

相關(guān)性分析顯示，患者血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.572，P＜0.05），與院內(nèi)死亡率呈正相關(guān)（r=0.506，P＜0.05）。APACHEⅡ評(píng)分與 6 h血乳酸清除率無顯著相關(guān)性（r=0.122，P>0.05）。

3 討論

危重病患者常出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克，是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的臨床綜合征，其發(fā)病率及病死率均很高。由于危重病患者血乳酸水平顯著升高，因此測(cè)定體內(nèi)乳酸水平可準(zhǔn)確提示疾病控制狀況，并對(duì)患者預(yù)后做出有效評(píng)估[5]。相關(guān)研究表明，血乳酸增高是提示外周組織灌注不良和細(xì)胞內(nèi)缺氧的較好目標(biāo)[6]。乳酸動(dòng)態(tài)改變與機(jī)體的內(nèi)環(huán)境有著重要相關(guān)性，特別對(duì)檢測(cè)膿毒癥和膿毒性休克患兒的轉(zhuǎn)歸非常重要，即血乳酸的繼續(xù)增高或在復(fù)蘇開始的6～8 h下落不明顯，則提示患者危重，且病死率增高。若乳酸進(jìn)行性下落，表明醫(yī)治有用，且預(yù)后較好。臨床醫(yī)生通過監(jiān)測(cè)乳酸來評(píng)估治療效果，乳酸水平降低說明組織氧供得到改善。馬春霞等[7]認(rèn)為，組織缺血缺氧和凝血功能紊亂相互影響，共同作用。盡早糾正組織低灌注可改善危重病患者凝血功能紊亂，同時(shí)針對(duì)凝血功能紊亂的治療可提高危重病患者的組織供氧。于荔[8]選擇危重病患者71例，根據(jù)預(yù)后將患者分為死亡組16例和存活組55例，分析兩組患者入院24 h內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平與APACHEⅡ及預(yù)后之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，隨著APACHEⅡ的增加，動(dòng)脈血乳酸水平和病死率均顯著升高，APACHEⅡ>30 分時(shí)，血乳酸水平已達(dá)（8.20±3.52）mmol/L，病死率則為64.7%（11/17），各分值之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；直線相關(guān)分析顯示：動(dòng)脈血乳酸水平與APACHEⅡ呈顯著正相關(guān)（r=0.563，P<0.05）；死亡組的APACHEⅡ和動(dòng)脈血乳酸水平分別為（29.7±6.9）分和（7.6±4.1）mmol/L，均顯著高于存活組的（18.3±7.0）分和（3.0±1.7）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；提示動(dòng)脈血乳酸水平對(duì)于判斷危重病患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后有重要臨床意義。田勇等[9]認(rèn)為，早期乳酸清除率是評(píng)估老年危重癥患者預(yù)后的一個(gè)良好指標(biāo)，乳酸清除率越高，患者預(yù)后較好。賀麗等[10]通過量化評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)血乳酸與重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者預(yù)后關(guān)系，表明血乳酸、pH值是評(píng)價(jià)患者預(yù)后的良好指標(biāo)，血乳酸值≥5.5 mmol/L應(yīng)警惕患者有較差的預(yù)后，早期進(jìn)行積極搶救治療，盡早糾正休克改善組織缺氧的狀態(tài)。動(dòng)脈血乳酸濃度不僅能反映體內(nèi)乳酸的產(chǎn)生和利用情況，還能反映組織內(nèi)部的氧輸送和氧需求之間的關(guān)系。對(duì)外科手術(shù)期間和術(shù)后的乳酸監(jiān)測(cè)是一種重要的了解組織無氧代謝的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不僅能了解心肺功能而且能估計(jì)患者的組織缺氧程度，對(duì)術(shù)后治療和預(yù)后都很有價(jià)值。李曦等[11]研究顯示，乳酸清除率可用于評(píng)估重癥創(chuàng)傷患者的預(yù)后。王明達(dá)等[12]證實(shí)，血乳酸的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是評(píng)估危重癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個(gè)簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效的指標(biāo)。陳兵等[13]研究認(rèn)為，隨著APACHEⅡ評(píng)分增高，患者血乳酸濃度也相應(yīng)增高；血乳酸濃度與危重病嚴(yán)重程度正相關(guān)，是危重病嚴(yán)重程度的早期、敏感、定量的指標(biāo)。該結(jié)論與本研究觀點(diǎn)一致。

表4 不同乳酸水平患者APACHEⅡ評(píng)分、乳酸清除率及院內(nèi)死亡人數(shù)比較

表5 6 h血乳酸清除率與患者病情及預(yù)后的關(guān)系

組織嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致三羧酸循環(huán)中丙酮酸需氧氧化障礙，丙酮酸還原成乳酸的酵解作用增強(qiáng)，血中乳酸與丙酮酸比值增高及乳酸增加，甚至高達(dá)25 mmol/L。這種極值的出現(xiàn)標(biāo)志著細(xì)胞氧化過程的惡化，并與顯著的呼吸增強(qiáng)、虛弱、疲勞、恍惚及昏迷相聯(lián)系。即使酸中毒及低氧血癥已得到處理，此種高乳酸血癥常為不可逆的，見于休克的不可逆期、無酮中毒的糖尿病昏迷和各種疾病的終末期。在休克、心失代償、血液病和肺功能不全時(shí)，常見的低氧血癥同時(shí)有高乳酸血癥在低氧血癥及原發(fā)條件處理后高乳酸血癥常是可逆的。石紅梅等[14]認(rèn)為，血乳酸測(cè)定對(duì)于判斷感染性休克患者病情預(yù)后具有重要價(jià)值。在肝臟灌流量降低的病例，乳酸由肝的移除顯著降低，會(huì)出現(xiàn)乳酸酸中毒。李海玲等[15]將2008年7月～2010年7月入住重癥監(jiān)護(hù)病房的441例患者分成生存組與病死組，所有患者于入重癥監(jiān)護(hù)病房即刻行動(dòng)脈血乳酸測(cè)定，比較兩組間APACHEⅡ評(píng)分及生存概率、機(jī)械通氣數(shù)量、住ICU天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)。結(jié)果顯示，高乳酸血癥的發(fā)生率為62.36%，隨血乳酸水平增加院內(nèi)病死率明顯增加。周慧群等[16]認(rèn)為，危重病監(jiān)護(hù)病房休克患者血乳酸濃度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其變化對(duì)判斷患者的病情發(fā)展和預(yù)后有重要意義。

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