杜昌旺 王茂德 宋錦寧 白曉斌 張斌飛 祁 磊

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061

腦室內(nèi)出血是高血壓腦出血常見的類型之一，其發(fā)病急驟，病情危重，預(yù)后差，如何快速有效地清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，迅速恢復(fù)腦脊液循環(huán)通暢，對提高該病的治愈率，降低病死率至關(guān)重要[1-4]。本研究對高血壓腦室出血早期進行經(jīng)內(nèi)鏡下行腦室內(nèi)血腫清除術(shù)，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2012年8月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科治療的高血壓腦室出血患者66例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史，發(fā)病前無外傷史；②出血位于腦室系統(tǒng)內(nèi)；③發(fā)病8 h內(nèi)。入院后按照患者家屬對治療方案的選擇將患者分為內(nèi)鏡組36例和引流組30例。內(nèi)鏡組行神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫，引流組給予側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)結(jié)合基因重組鏈激酶溶解血腫。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。性別：內(nèi)鏡組男22例，女14例；引流組男19例，女11例。年齡：內(nèi)鏡組平均年齡（53.5±7.6）歲，引流組平均年齡（54.8±6.9）歲。全組腦室出血類型按頭顱CT所見分型[5]：Ⅰ型15例，Ⅱ型29例，Ⅲ型22例；其中內(nèi)鏡組Ⅰ型8例，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例，引流組Ⅰ型7例，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例；全組 Graeb 腦室出血評分[6]：內(nèi)鏡組（7.6±1.5）分；引流組（7.3±1.1）分；全組腦室內(nèi)出血臨床分級[7]：內(nèi)鏡組Ⅰ級 2例，Ⅱ級13例，Ⅲ級18例，Ⅳ3例；引流組Ⅰ級1例，Ⅱ級12例，Ⅲ級15例，Ⅳ級2例。兩組患者術(shù)后均接受抗感染、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等神經(jīng)外科常規(guī)治療及護理，兩組患者術(shù)后均采用美國強生公司ICPExpress顱內(nèi)壓監(jiān)護儀監(jiān)護顱壓變化，根據(jù)顱內(nèi)壓變化調(diào)整引流速度，防止引流過度和顱壓變化過大。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡組手術(shù)方法 采用德國STORZ高清神經(jīng)內(nèi)鏡，三通道硬性工作鏡，在全麻下手術(shù)，患者仰臥，常規(guī)消毒鋪巾，采用側(cè)腦室額角穿刺，取冠狀縫前3 cm，矢狀線旁2 cm為鉆孔處，取一長約4 cm的豎直切口，顱骨鉆孔后以咬骨鉗擴大骨孔成2 cm×2 cm的小骨窗，星形切開硬腦膜，用腦穿針穿刺側(cè)腦室額角，順著穿刺道緩慢置入腦室鏡。在高清顯示器上圖像指引下，輕柔的清除腦室內(nèi)血腫，術(shù)畢邊沖洗邊觀察邊退出內(nèi)鏡，如內(nèi)鏡入路壁上有出血，雙極電凝止血，內(nèi)鏡導(dǎo)引下側(cè)腦室留置帶顱內(nèi)壓監(jiān)測傳感器的腦室外引流管一根。術(shù)后待腦室內(nèi)引流液顏色變淡，實驗性堵管后顱內(nèi)壓增高不明顯的情況下拔除；術(shù)后監(jiān)測體溫、定期行腦脊液生化常規(guī)檢查及腦脊液培養(yǎng)以確定有無繼發(fā)感染，術(shù)后定期復(fù)診頭顱CT復(fù)查，了解有無繼發(fā)性腦積水。

1.2.2 引流組手術(shù)方法 常規(guī)行側(cè)腦室穿刺外引流，向腦室置入帶顱內(nèi)壓監(jiān)測傳感器的腦室外引流管，術(shù)后注入基因重組鏈激酶以溶解殘留血腫，50萬U/次，1次/d，夾管4 h后，放開引流。術(shù)后處理同內(nèi)鏡組。

1.3 隨訪情況評價標(biāo)準(zhǔn)

隨訪情況采用日常生活能力 （activities of daily living，ADL）評估標(biāo)準(zhǔn)[8]，ADL共分5級，其中恢復(fù)良好為ADLⅠ～Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡組與引流組術(shù)后48 h血腫清除率比較

術(shù)后48 h頭顱CT顯示，內(nèi)鏡組12例（33.4%）腦室內(nèi)血腫清除＞90%，21例 （58.3%）血腫清除60%～90%，3例（8.3%）血腫清除＜60%；術(shù)后1例再出血，再次行血腫清除術(shù)。引流組 1例（3.3%）血腫清除＞90%，8例（26.7%）血腫清除60%～90%，21例（70.0%）血腫清除＜60%，術(shù)后3例腦實質(zhì)出血增加，行開顱血腫清除術(shù)；兩組血腫清除率分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Zc=5.146，P＜0.01），內(nèi)鏡組療效優(yōu)于引流組。見表1。

表1 內(nèi)鏡組與引流組術(shù)后48 h血腫清除率比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

內(nèi)鏡組36例中1例（2.7%）發(fā)生顱內(nèi)感染，引流組30例中4例（13.3%）發(fā)生顱內(nèi)感染，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.315，P=0.252）；內(nèi)鏡組 36 例中 2 例（5.6%）發(fā)生腦積水，引流組30例中11例（36.7%）發(fā)生腦積水，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.143，P=0.004）。

2.3 兩組隨訪情況比較

術(shù)后6個月，內(nèi)鏡組ADLⅠ級17例，Ⅱ級9例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，死亡1例，恢復(fù)良好率為88.89%（32/36）；引流組ADLⅠ級5例，Ⅱ級8例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，死亡2例，恢復(fù)良好率為66.67%（20/30），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Zc=2.907，P=0.004）。見表2。

表2 內(nèi)鏡組與引流組術(shù)后6個月ADL隨訪比較（例）

3 討論

高血壓腦室出血后，腦室內(nèi)大量積血，不僅可使腦室系統(tǒng)擴大，使腦干受壓變形，也使得腦脊液循環(huán)障礙，顱內(nèi)壓明顯升高，而且血腫液化釋放的毒性物質(zhì)影響腦細(xì)胞的代謝，血性腦脊液堵塞腦脊液吸收結(jié)構(gòu)，繼發(fā)腦積水，患者可在較短時間內(nèi)病情惡化，腦室出血的病死率高達(dá)50%～80%，故預(yù)后較差[9]。在治療方面，及時迅速的清除腦室出血是防止顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性病理變化的關(guān)鍵措施[10-11]，目前主要采取開顱清除血腫或鉆孔引流的手術(shù)方式[12]，雖然有研究指出基因重組鏈激酶溶解腦室內(nèi)血腫的效果較好[13]，但對于重癥腦室出血者而言，短時間很難減輕患者癥狀，同時側(cè)腦室穿刺及引流血腫時帶有盲目性，可導(dǎo)致再出血，術(shù)后腦室內(nèi)引流管又易堵塞，腦脊液循環(huán)通路梗阻仍不能有效解決，本組內(nèi)鏡組不論從血腫清除率短期療效，還是從術(shù)后6個月ADL的長期療效及腦積水并發(fā)癥方面來看，神經(jīng)內(nèi)鏡下行腦室內(nèi)血腫清除術(shù)的療效均優(yōu)于側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)聯(lián)合基因重組鏈激酶溶解血腫。

雖然神經(jīng)內(nèi)窺鏡在清除腦室內(nèi)血腫方面具有效果確切，術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥相對較少，患者恢復(fù)較快等諸多優(yōu)點，但由于神經(jīng)內(nèi)鏡為微創(chuàng)手術(shù)，操作空間小，仍有不足之處，如管徑受限，視野狹小，圖像為平面，深部操作遇到出血較多時，完美止血尚有困難等。分析本組資料，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡清除腦室內(nèi)血腫，要特別注意下列注意事項及經(jīng)驗教訓(xùn)：①清除血腫時，若遇較硬難碎吸的血塊，不要強行清除，以免引起血塊深部出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，本組有1例術(shù)中因強行將血腫完全清除，術(shù)后再出血，雖經(jīng)二次及時清除血腫，最終患者死亡；②清除血腫時盡量避免觸碰腦室壁，以免損傷室管膜；③術(shù)中要保持腦室內(nèi)的出入量平衡，避免操作相關(guān)性的顱內(nèi)壓增高或降低；④術(shù)中遇到出血，先增加沖洗量，待術(shù)野清晰看清出血點后用電凝精準(zhǔn)止血，忌盲目電凝血腫腔壁；⑤血腫清除后將腦室內(nèi)注滿生理鹽水，術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓值調(diào)整腦室引流的速度，避免顱內(nèi)壓增高引起的腦組織灌注減少及顱內(nèi)壓過低引起的硬膜外血腫及硬膜下血腫；⑥血腫清除結(jié)束時仔細(xì)查看穿刺道有無出血，若有出血，嚴(yán)密止血；⑦留置腦室內(nèi)引流管時另刺口引出，減少感染機會；⑧縫合硬腦膜后，將咬除的碎骨渣平整的放置于骨窗進行植骨，避免患者術(shù)后因小塊顱骨缺損帶來心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)窺鏡在清除腦室內(nèi)血腫方面具有獨特優(yōu)勢，神經(jīng)內(nèi)鏡下行腦室內(nèi)血腫清除術(shù)較腦室穿刺外引流術(shù)血腫清除效果好，并發(fā)癥及后遺癥相對較少，能改善患者預(yù)后，效果確切。

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