張曉蘭 劉思泰 董曉芳

四川綿陽四〇四醫(yī)院 川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，四川綿陽 621000

冠心病全稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，主要與動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致脈腔狹窄而使血液循環(huán)異常有關(guān)，形成心絞痛。臨床上主要采用經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入治療[1]。相對其他治療方式而言，此法使用最為廣泛，效果良好，患者經(jīng)歷的痛苦小，術(shù)后情況較為理想。只是因?yàn)椤笆中g(shù)”其本身即為應(yīng)激源，可能會(huì)導(dǎo)致患者的心輸出量增大、周圍血管收縮以及呼吸急促和血壓上升等相應(yīng)反應(yīng)。加之手術(shù)患者的年齡均較大，心理因素將會(huì)嚴(yán)重地影響患者病情。患者又因缺乏專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，無法深入了解病情，因此在心理方面都不同程度存在憂慮感，易產(chǎn)生焦慮或者抑郁的負(fù)面情感，而這兩種情緒經(jīng)生理刺激，最終導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺增多。該物質(zhì)會(huì)影響到患者心率和血壓，之后形成心絞痛，促使患者術(shù)后病情加劇，因此降低這兩種情緒顯得尤為重要[2]。術(shù)后認(rèn)知干預(yù)治療也是人性化護(hù)理中重要體現(xiàn)之一，是全部治療活動(dòng)中不可或缺的一環(huán)，其可通過改變或者影響患者感覺和認(rèn)知，情緒以及行為等，來降低或者消除掉導(dǎo)致患者引起痛苦的各類緊張因素和消極情緒以及異常行為，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。因此，良好的術(shù)后干預(yù)有利于消除患者顧慮，提高其心理適應(yīng)能力和治療依從性。本研究對患者進(jìn)行術(shù)后認(rèn)知干預(yù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2013年2月四川綿陽四〇四醫(yī)院診斷為冠心病的患者76例，其診斷均完全經(jīng)2名副主任醫(yī)師以上確診，符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男39例，女37例，年齡34～86歲，平均（59.25±6.29）歲。其中穩(wěn)定型心絞痛33例，不穩(wěn)定型心絞痛10例，合并原發(fā)性高血壓33例，糖尿病17例，高血脂癥18例。在征得患者知情同意后，以數(shù)字法隨機(jī)分為對照組以及術(shù)后干預(yù)組，每組各38例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

通過差異性治療方案分別對兩組進(jìn)行相關(guān)操作。對照組38例患者實(shí)施冠心病介入術(shù)后，給予常規(guī)性護(hù)理干預(yù)。根據(jù)病情給藥硝酸酯類、腸溶阿司匹林、轉(zhuǎn)換酶抑制劑等口服。之后實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法，主要包括：①床上腹式呼吸訓(xùn)練；②臥位/站位心臟訓(xùn)練操，5～10 min/次，2 次/d；③使用心臟病術(shù)后專用耐力訓(xùn)練治療器，20～40 min/次，1次/d，靶心率小于癥狀限制性心率80%～90%；④緩慢步行運(yùn)動(dòng)，5～10 min/次，靶心率小于癥狀限制心率50%，以間歇運(yùn)動(dòng)為主；⑤雙上肢和胸部以及背部各處肌肉耐力訓(xùn)練，20 min/次，1次/d。術(shù)后干預(yù)組術(shù)后除進(jìn)行常規(guī)性護(hù)理干預(yù)外，另增加“認(rèn)知干預(yù)”加以輔助治療。其中，認(rèn)知干預(yù)的方面主要表現(xiàn)在：①給患者耐心詳細(xì)地介紹冠心病的發(fā)病原因以及內(nèi)在機(jī)制等知識(shí)。②告知患者臨床上所采用的皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的治療方法的積極作用與優(yōu)點(diǎn)。③提醒患者在術(shù)后康復(fù)期應(yīng)該額外注意的方面，與患者進(jìn)行溝通交流的時(shí)間每次不少于1 h。④干預(yù)護(hù)理人員積極地與患者建立相互信任的關(guān)系，在交流的過程中鼓勵(lì)患者積極發(fā)言，暢所欲言，以達(dá)到愉快輕松的干預(yù)氛圍。⑤耐心引導(dǎo)患者和家屬積極理解并主動(dòng)配合術(shù)后的認(rèn)知干預(yù)行為。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較對照組及術(shù)后干預(yù)組經(jīng)過差異性治療后，采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者的焦慮抑郁情況進(jìn)行比較，其中SAS評分標(biāo)準(zhǔn)中，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS評分標(biāo)準(zhǔn)中，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。比較兩組治療后心率和血壓情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用u檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS和SDS評分比較

兩組患者SAS、SDS評分均有下降趨勢。術(shù)前1 d兩組SAS、SDS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1、3、5 d干預(yù)組SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后心率和血壓比較

入院24 h兩組患者心率、收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后干預(yù)組患者術(shù)前12 h和出院前12 h心率和血壓均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

冠心病是缺血性心臟病的一種，其發(fā)病內(nèi)在因素由冠狀動(dòng)脈內(nèi)產(chǎn)生異常而得名。患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常，血液脂質(zhì)聚集于光滑動(dòng)脈內(nèi)膜，形成粥樣白色脂質(zhì)斑塊，所以又稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。隨著斑塊量的日漸增多增大，最終堵塞動(dòng)脈管腔，使其因通道狹窄而阻滯血流正常運(yùn)行，引發(fā)心肌缺血，心絞痛由此產(chǎn)生[4-5]。臨床上一般采用介入治療，通過血管穿刺技術(shù)，向患者冠狀動(dòng)脈中放置支架，以解除血流阻滯的情況。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，隨著我國人民生活水平的普遍提高，居民的飲食情況和生活方式發(fā)生了非常大的改變。如今，我國又正在向老齡化社會(huì)邁進(jìn)，出現(xiàn)越來越多的老年人，各種因素的存在交疊，綜合影響，使得我國患有冠心病的人逐漸增多。目前來說，我國患該病的人數(shù)已接近歐美等發(fā)達(dá)國家，形勢非常嚴(yán)峻。如何治療和緩解冠心病成為擺在臨床工作者面前的一個(gè)重大課題[6]。以往，冠心患者介入手術(shù)治療后，患者的恢復(fù)情況并不非常理想。因此，有學(xué)者開始研究術(shù)后采取何種方式可使手術(shù)成功率更高，療效更為顯著，因此才有了認(rèn)知干預(yù)的理念產(chǎn)生。認(rèn)知干預(yù)屬于心理治療范疇，其概念為于20世紀(jì)60年代提出[7]。認(rèn)知干預(yù)面向有焦慮抑郁情緒的患者開展相應(yīng)治療。認(rèn)知干預(yù)主要以一定方式解決患者功能障礙性思維以及行為。以臨床使用為例，其作用普遍受到好評，同時(shí)，通過其他輔助治療，可明顯提升手術(shù)成功率。通過對國外患者的研究表明，絕大多數(shù)冠心患者，均有不同程度的焦慮及抑郁。嚴(yán)重者因不明冠心病手術(shù)機(jī)制，甚至造成恐懼[8]。對于特殊患者，由于存在著焦慮及抑郁，有可能引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此對于冠心患者，介入手術(shù)后給予其對應(yīng)的認(rèn)知干預(yù)行為輔助治療顯得尤為重要，也為術(shù)后患者的健康生活提供明顯的支持保障。認(rèn)知干預(yù)通過與患者建立良好的信任關(guān)系為基點(diǎn)，向患者詳細(xì)描述冠心病的整體病理表現(xiàn)，對日常生活的影響，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)治療方案，仔細(xì)描繪術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中的各項(xiàng)操作的先后順序，術(shù)后的后續(xù)輔助情況，使得患者全方面的理解和配合臨床治療需要，自發(fā)融入到為自己進(jìn)行治療以便早日康復(fù)的行為中來[9]，減少疑慮恐懼情緒。鼓勵(lì)患者積極提問，仔細(xì)傾聽，為患者耐心解答心中疑慮。勸說家人時(shí)常進(jìn)行類似術(shù)后干預(yù)，營造良好健康恢復(fù)氛圍。為手術(shù)成功后的恢復(fù)提供良好的心態(tài)生理環(huán)境[10]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后認(rèn)知干預(yù)治療對冠心病患者抑制或顯著降低其焦慮、抑郁情緒有重大作用。由于焦慮和抑郁情緒的降低，最終使促進(jìn)血管收縮的物質(zhì)——兒茶酚胺含量降低，抑制血管收縮。此過程非常有益于冠心病患者術(shù)后康復(fù)。本文的研究也證實(shí)了此結(jié)論。通過對不同組別實(shí)施差異性治療方案，術(shù)后1、3、5 d兩組SAS和SDS評分有下降趨勢，且術(shù)后1、3、5 d干預(yù)組SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本結(jié)果也符合國內(nèi)外其他臨床報(bào)告結(jié)果，充分說明和肯定了術(shù)后認(rèn)知干預(yù)對冠心患者者實(shí)施介入手術(shù)的影響積極。

表1 兩組治療后SAS和SDS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療后SAS和SDS評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，#P＜0.05；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

對照組（n=38）術(shù)后干預(yù)組（n=38）55.43±7.42 55.38±8.63 55.01±7.02 49.32±6.84#53.42±9.13 44.23±8.02#47.93±7.14 40.32±8.72#52.53±8.12 52.32±7.52 52.43±8.31 47.04±8.44#50.11±7.24 42.97±8.33#46.57±8.44 37.02±8.52#組別SAS評分術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d SDS評分術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d

表2 兩組治療前后心率和血壓比較（±s）

表2 兩組治療前后心率和血壓比較（±s）

注：與對照組比較，#P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

對照組（n=38）術(shù)后干預(yù)組（n=38）72.02±5.84 71.66±6.25 83.25±6.26 77.52±6.22#70.85±6.46 67.52±6.64#121.01±12.84 120.21±13.01 129.50±12.12 123.42±11.73#120.11±10.42 118.63±8.97#77.54±5.82 76.54±6.32 86.33±5.73 81.64±7.76#78.45±6.98 75.24±6.11#組別 心率（次/min）入院24 h 術(shù)前12 h 出院前12 h收縮壓（mm Hg）入院24 h 術(shù)前12 h 出院前12 h舒張壓（mm Hg）入院24 h 術(shù)前12 h 出院前12 h

綜上所述，對冠心病介入手術(shù)患者實(shí)施術(shù)后認(rèn)知干預(yù)立足點(diǎn)好、方式可行、療效肯定，值得臨床上大力推薦。對于治療此類疾病，可使用此法配合治療，以便早日達(dá)到預(yù)期效果。

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