李志宏 劉 璽 岳 鵬 陳 維 李共舉

重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院五官科，重慶 401420

白內(nèi)障是最常見的致盲眼科疾病之一，目前發(fā)展成熟的白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)已經(jīng)成為了治療白內(nèi)障的首選治療方法[1]，但基層及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍未能廣泛推廣該項(xiàng)技術(shù)，而這些地區(qū)大量的白內(nèi)障患者得不到及時有效的治療從而導(dǎo)致失明。本研究將白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)推廣至基層醫(yī)院，并觀察了治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院眼科門診自2006年7月～2012年1月共收治688例白內(nèi)障患者，白內(nèi)障類型：老年性白內(nèi)障348例，并發(fā)性白內(nèi)障24例，代謝性白內(nèi)障312例，外傷性白內(nèi)障4例；LOSC-Ⅱ晶狀體核硬度分級：Ⅱ級92例，Ⅲ級226例，Ⅳ級290例，Ⅴ級80例；術(shù)前視力：僅有光感68例，能看到手動368例，0.12 視力136例，0.12～0.3 視力92例，視力＞0.3 共24例；眼部并發(fā)癥：慢性淚囊炎22例，眼瞼倒睫8例，陳舊性虹膜炎6例，視網(wǎng)膜色素變性4例，開角型青光眼2例；全身并發(fā)癥：高血壓26例，冠心病8例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病8例。采用隨機(jī)數(shù)字表分組的方法將688例患者分為超聲乳化組及囊外摘除組，所有患者均同意進(jìn)行臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書。超聲乳化組患者344例，男128例，女216例，年齡25～85歲，平均（68.3±25.4）歲；囊外摘除組患者 344例，男 124例，女220例，年齡 22～89 歲，平均（66.5±26.1）歲。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)前視力、LOSC-Ⅱ晶狀體核硬度分級、白內(nèi)障類型、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

超聲乳化組患者給予超聲乳化手術(shù)：常規(guī)消毒普檢，采用表面麻醉，用開瞼器開瞼。然后將3.2 mm 角膜刀由角膜11∶00 位刺入眼房，由顳側(cè)或鼻上方的透明角膜緣作一內(nèi)切口，對于青光眼患者則注意避開濾過泡。然后采用15 °穿刺刀于角膜內(nèi)2∶30 位作1 mm 側(cè)切口，將粘彈劑注入前房。對虹膜存在前后粘連的患者進(jìn)行鈍性分離；對瞳孔較小的患者可以使用虹膜拉鉤將瞳孔擴(kuò)大；對角鞏膜較硬的患者采用眼內(nèi)剪進(jìn)行分離。待瞳孔擴(kuò)大5～6 mm 后采用環(huán)性撕囊技術(shù)，對后囊的鈣化物行連續(xù)環(huán)性撕囊。采用超聲乳化晶狀體核，消除晶狀體皮質(zhì)后植入肝素折疊人工晶狀體囊袋內(nèi)，然后置換粘彈劑。手術(shù)完成后水化角膜切口，滴入萬古霉素0.1 mg 后包扎術(shù)眼[2]。囊外摘除組給予改良鞏膜隧道切口的現(xiàn)代囊外摘除術(shù)[3]。

1.3 評價指標(biāo)

治療后第1、3天，比較兩組患者的矯正視力、裸眼脫盲率、裸眼脫殘率以及并發(fā)癥的發(fā)生率。裸眼脫盲率指裸眼視力≥0.05 的患者占所有患者的比例，裸眼脫殘率指視力≥0.3 的患者占所有患者的比例[4]。觀察并統(tǒng)計(jì)角膜水腫、后囊破裂、前房積血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者裸眼視力比較

超聲乳化組術(shù)后1d平均矯正視力為（0.31±0.11），囊外摘除組則為（0.32±0.13）；隨訪3個月，超聲乳化組平均矯正視力為（0.43±0.09），囊外摘除組則為（0.42±0.11）。兩組患者的平均矯正視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者裸眼脫盲率、脫殘率比較

超聲乳化組裸眼脫盲率、脫殘率均顯著高于超聲乳化組（P<0.05）。

表1 超聲乳化組與囊外摘除組裸眼脫盲率、脫殘率比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

超聲乳化組角膜水腫發(fā)生率、前房積血發(fā)生率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于囊外摘除組（P<0.05）；而兩組后囊破裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

防盲治盲工作是我國公共衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，而白內(nèi)障是主要的致盲原因，可占盲人總數(shù)的41.1%[5]，因此根治白內(nèi)障已成為我國防盲工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、基層地區(qū)更是我國防盲工作的重點(diǎn)區(qū)域。過去由于這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療技術(shù)水平有限，往往不能夠獨(dú)立完成白內(nèi)障手術(shù)，而以上級醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)突擊治療的形式完成防盲工作，但這樣顯然不能夠滿足基層廣大白內(nèi)障患者的需求[6]。隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展以及基層醫(yī)院醫(yī)師職業(yè)技術(shù)素養(yǎng)的提高，基層醫(yī)院應(yīng)當(dāng)掌握獨(dú)立手術(shù)的能力，并盡量降低住院費(fèi)用以及住院時間，以滿足基層人民的需求[7]。

目前基層開展的白內(nèi)障手術(shù)主要有超聲乳化技術(shù)、小切口囊外摘除術(shù)。國外較早進(jìn)行了白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的臨床研究。Klinika[8]報(bào)道，3457例白內(nèi)障患者共4670眼，采用囊外摘除術(shù)的患者1個月后視力 >0.5 的比例達(dá)30%，采用超聲乳化技術(shù)的患者1個月后視力>0.5 的比例達(dá)63.0%。Haripriya 等[9]報(bào)道，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)4.8%。國內(nèi)研究報(bào)道與國外基本一致。帥彤等[10]比較了采用兩種手術(shù)方式治療患者的臨床效果，超聲乳化組脫盲率為90.4%，現(xiàn)代囊外摘除組脫盲率為85.4%，兩種手術(shù)方式脫盲率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；超聲乳化組脫殘率為68.4%，現(xiàn)代囊外摘除組脫殘率為32.6%，超聲乳化組顯著高于囊外摘除組。本組結(jié)果基本與其一致，但本組超聲乳化組脫盲率顯著高于囊外摘除組。吳曉強(qiáng)等[11]觀察了小切口囊外摘除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況，后囊膜破裂20眼（6.6%），上方虹膜反復(fù)脫出4眼 （0.1%），切口滲漏5眼（1.6%），角膜水腫 64眼（21.3%），葡萄膜炎 23眼（7.6%），前房出血 8眼（2.6%），繼發(fā)性高眼壓 10眼（1.4%），總并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)35.6%。本研究囊外摘除組共發(fā)生并發(fā)癥52例，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15.1%，與吳曉強(qiáng)等[11]報(bào)道基本一致。但本組超聲乳化組并發(fā)癥發(fā)生率僅4.9%，顯著低于囊外摘除組。

超聲乳化術(shù)在上級醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展，但在基層醫(yī)院開展仍需注意以下方面：①術(shù)前應(yīng)盡可能完善術(shù)前檢查，并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以擴(kuò)大超聲乳化術(shù)的適用范圍[12]；②通過宣傳工作擴(kuò)大白內(nèi)障手術(shù)的知曉范圍，使盡可能多的基層群眾能夠得到治療；③手術(shù)應(yīng)完成要求患者完成沙星類眼藥水滴眼、術(shù)前剪眼睫毛并洗眼、術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素、散瞳劑散瞳等工作[13-14]；④注意加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生眼科知識方面的培訓(xùn)，包括白內(nèi)障術(shù)后異常的診斷與處理，定期隨訪觀察等；⑤采用見習(xí)及動手鍛煉的方法輔導(dǎo)基層眼科醫(yī)生掌握該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)在基層醫(yī)院防盲工作中效果良好，且安全可靠，值得基層防盲推廣應(yīng)用。

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