曹 翔 甘衛(wèi)東 劉鐵石 楊 榮 徐林鋒 郭宏騫

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008

輸尿管膨出，又名輸尿管囊腫，是指末端輸尿管的囊性擴(kuò)張，臨床較少見(jiàn)，根據(jù)囊腫位置可分為單純型（囊腫位于膀胱內(nèi)）和異位型（囊腫位于膀胱頸或后尿道）。輸尿管囊腫引起末端輸尿管狹窄梗阻，尿液引流不暢，從而導(dǎo)致腎、輸尿管擴(kuò)張積水及繼發(fā)感染，患者可出現(xiàn)腰痛、血尿、膿尿及膀胱刺激征等臨床表現(xiàn)。既往多采用開(kāi)放手術(shù)治療，療效雖確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。近年來(lái)內(nèi)鏡下輸尿管囊腫切開(kāi)術(shù)因其具有損傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快及療效確切等優(yōu)點(diǎn)而備受泌尿外科醫(yī)師的青睞。本研究對(duì)經(jīng)尿道內(nèi)鏡下囊腫低位橫向切開(kāi)術(shù)治療輸尿管囊腫進(jìn)行分析、報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2011年12月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院采用經(jīng)尿道內(nèi)鏡下囊腫低位橫向切開(kāi)術(shù)治療的輸尿管囊腫患者24例，其中男14例，女10例，年齡19～46歲，平均36歲；膨出位于左側(cè)13例，右側(cè)9例，雙側(cè)2例；合并患側(cè)重復(fù)腎、輸尿管畸形6例；合并囊內(nèi)結(jié)石5例，結(jié)石直徑最大者2.5 cm×2.0 cm×2.2 cm，囊腫大小0.5 cm×0.8 cm×1.0 cm～2.9×3.5×4.0cm；主要表現(xiàn)為腰部疼痛 6例，排尿困難或尿液中斷4例，膀胱刺激癥狀9例，肉眼血尿5例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)4例。

1.2 檢查方法

24例患者術(shù)前均行B 超檢查，21例診斷為輸尿管囊腫，3例診斷為腎、輸尿管積水。14例行靜脈尿路造影（IVU），11例診斷為輸尿管囊腫，3例診斷為患側(cè)腎積水，9例行膀胱鏡檢查，均診斷為輸尿管膨出。膀胱鏡下均發(fā)現(xiàn)輸尿管開(kāi)口部分膨出，呈球形或橢圓形，表面光滑，血管紋理清晰，呈節(jié)律性膨脹和回縮，其上可見(jiàn)細(xì)小的輸尿管口噴尿。術(shù)前尿常規(guī)WBC+～++++/HP，8例患者尿培養(yǎng)+藥敏有明確細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.3 治療方法

24例患者均在腰麻或全麻下行內(nèi)鏡治療?；颊呷“螂捉厥?，內(nèi)鏡下見(jiàn)患側(cè)輸尿管口節(jié)律性隆起和癟陷，伴有針孔狀輸尿管開(kāi)口噴尿，選用F26STORZ 膀胱電切鏡進(jìn)行操作，方式如下：采用針式電極，予前壁較低位置橫向切開(kāi)囊腫，使剩余囊壁成一活瓣樣結(jié)構(gòu)，在輸尿管內(nèi)壓增高噴尿時(shí)打開(kāi)，在膀胱內(nèi)壓增高時(shí)塌陷蓋住輸尿管口，以防止膀胱-輸尿管反流。囊壁邊緣徹底電凝止血后置入雙J管，1個(gè)月后拔除。若囊內(nèi)合并結(jié)石，結(jié)石可在囊腫打開(kāi)時(shí)自行落入膀胱或用電極撥入膀胱，然后再換用碎石鉗或行氣壓彈道碎石后取出。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～3 d。術(shù)后定期門(mén)診復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏、B 超、IVU、膀胱造影等。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前所有患者均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏、泌尿系彩超、IVU、膀胱造影等檢查。術(shù)后3、6個(gè)月及術(shù)后1、2年門(mén)診隨訪，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)所有患者均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏、泌尿系彩超、IVU、膀胱造影檢查。再次隨訪時(shí)所有患者均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏檢查，對(duì)前次隨訪時(shí)仍有腎積水的患者行泌尿系彩超、IVU 檢查。同理，對(duì)前次隨訪時(shí)存在膀胱輸尿管返流現(xiàn)象的患者復(fù)查膀胱造影。觀察術(shù)后患者尿路感染、腎積水的變化情況及有無(wú)膀胱輸尿管反流現(xiàn)象的發(fā)生。

2 結(jié)果

22例獲得隨訪，時(shí)間3個(gè)月～2年，6例異位輸尿管膨出合并重復(fù)腎、輸尿管畸形患者中的3例術(shù)后經(jīng)膀胱造影證實(shí)存在膀胱輸尿管反流，但患者無(wú)尿路感染的癥狀，予隨診觀察，余19例手術(shù)后癥狀逐漸消失，未再出現(xiàn)反復(fù)尿路感染、及排尿時(shí)腹痛等癥狀，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏證實(shí)尿路感染得到不同程度的控制，B 超、IVU 亦證實(shí)原有腎積水明顯改善或消失。

3 討論

輸尿管膨出又稱(chēng)輸尿管口囊腫，是指輸尿管末端向膀胱內(nèi)呈囊性擴(kuò)張。根據(jù)膨出位置可分為單純型和異位型，單純型指輸尿管膨出位于膀胱內(nèi)，多見(jiàn)于成年人，很少并發(fā)腎、輸尿管重復(fù)畸形，又稱(chēng)成人輸尿管囊腫；異位型是指輸尿管囊腫位于膀胱頸和后尿道，多見(jiàn)于女童，常合并腎輸尿管重復(fù)畸形，臨床上單純型約占20%，異位型約占80%[1]。大小不一，小者1～2 cm，大者可幾乎占滿整個(gè)膀胱。輸尿管囊腫臨床較少見(jiàn)，尸檢發(fā)生率為1/500～1/4 000。本病的發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚，有學(xué)者認(rèn)為輸尿管膨出的形成與胚胎發(fā)育過(guò)程中Chwalle 膜的不完全吸收有關(guān)[2]，這種情況會(huì)導(dǎo)致輸尿管閉鎖或狹窄，尿流不暢或受阻，輸尿管內(nèi)壓力增高，輸尿管末端擴(kuò)張，造成輸尿管內(nèi)膜向膀胱內(nèi)隆起而形成囊腫。還有學(xué)者認(rèn)為輸尿管膨出的形成與輸尿管壁肌纖維發(fā)育不良密切相關(guān)[3]，此外，輸尿管周?chē)誓は忍煨员∪?，輸尿管膀胱壁?nèi)段過(guò)長(zhǎng)、彎曲傾斜度過(guò)大等因素亦與輸尿管膨出相關(guān)。另外，膀胱壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏與本病的發(fā)生也密切相關(guān)，此種細(xì)胞的缺失會(huì)導(dǎo)致輸尿管內(nèi)的尿液不能排空，久之使其末端膨大，這與先天性巨結(jié)腸腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺失類(lèi)似。

因囊腫大小不一，本病的臨床表現(xiàn)多樣?；颊咦畛Ｒ阅蚵犯腥荆I積水就診[4]，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，可有反復(fù)發(fā)熱及膿尿，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生敗血癥。感染的發(fā)生主要與尿液引流不暢及反復(fù)膀胱黏膜脫出有關(guān)。若囊腫巨大或位置異常時(shí)，可阻塞尿道，造成排尿困難，表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、排尿中斷。女性患者在用力排尿時(shí)可有淡紅色包塊從尿道外口脫出，呈球形，大小不一，安靜后多能自行復(fù)位（圖1）。由于囊腫的長(zhǎng)期梗阻，尿流不暢，可導(dǎo)致腎積水、輸尿管擴(kuò)張，患者可有腰部隱痛，甚至腹部腫塊。此外，輸尿管囊腫內(nèi)常伴發(fā)結(jié)石，這大概與輸尿管囊腫引起排尿梗阻，尿液潴留，反復(fù)感染等為結(jié)石的形成提供了理想環(huán)境有關(guān)。

輸尿管膨出的診斷主要依靠B 超，IVU 及膀胱鏡檢查來(lái)明確。腹部B 超可作為輸尿管膨出的初診首選，不僅操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，而且還可發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管積水及畸形的情況，更可清楚顯示囊內(nèi)結(jié)石，其診斷符合率可達(dá)80%～100%，典型表現(xiàn)為膀胱三角區(qū)囊狀物，囊壁薄而光滑，囊腫隨輸尿管蠕動(dòng)呈增大-縮小周期性變化，常伴腎、輸尿管積水或囊腫內(nèi)結(jié)石[5]。IVU 是診斷本病的主要手段之一，典型征象為：橢圓形透亮影或輸尿管末端見(jiàn)頭部向下的“眼睛蛇頭”征（圖2）或“光暈征”[6]。膀胱鏡可確診輸尿管囊腫，了解囊腫大小、位置、形狀等，并可發(fā)現(xiàn)伴隨的膀胱內(nèi)的其他病變，為手術(shù)方式提供參考。其典型表現(xiàn)為輸尿管口附近球形或橢圓形囊腫，表面光滑，有較清晰的紋路及節(jié)律性收縮，在其表面可發(fā)現(xiàn)狹窄的輸尿管口（圖3）。臨床上可將三者結(jié)合起來(lái)以提高診出率。

輸尿管膨出的治療應(yīng)依據(jù)膨出類(lèi)型，大小，是否伴隨其他泌尿系畸形及相應(yīng)腎臟的功能來(lái)制定個(gè)體化的治療方案，其原則為解除梗阻、充分引流、預(yù)防及治療上尿路感染、保存有功能腎單位。既往多采用開(kāi)放手術(shù)治療，方式為經(jīng)膀胱切除囊腫，然后修補(bǔ)膀胱壁薄弱處并行輸尿管口移植。開(kāi)放手術(shù)療效確切，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大，住院周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)。隨著1990年Rich 等[7]采用經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)治療輸尿管囊腫取得滿意療效以來(lái)，輸尿管囊腫的微創(chuàng)治療不斷發(fā)展，手術(shù)方式日新月異，其中不乏一些非常新穎的術(shù)式，如Kajbafzadeh 等[8]的膀胱鏡下囊腫兩點(diǎn)穿刺加雙J 管置入法，Isen[9]的腎鏡下囊腫穿刺加雙J 管置入法等。目前我科采用的術(shù)式為經(jīng)尿道內(nèi)鏡下囊腫低位橫向切開(kāi)術(shù)，運(yùn)用F26STORZ 膀胱電切鏡的針式電極，予前壁較低位置橫向切開(kāi)囊腫，使引流通暢，剩余囊壁起到活瓣樣作用，有效防止膀胱輸尿管反流。合并結(jié)石者，將結(jié)石撥入膀胱內(nèi)，按膀胱結(jié)石處理，根據(jù)結(jié)石大小，選擇相應(yīng)的腔內(nèi)碎石方式（圖4）。術(shù)后留置雙J 管，1個(gè)月后拔除。本組24例患者的手術(shù)治療給了如下一些啟示：①內(nèi)鏡下囊腫低位切開(kāi)時(shí)，位置不應(yīng)過(guò)低，否則有切到膀胱，導(dǎo)致膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)平行于膀胱底部進(jìn)行電切。②厚壁的輸尿管囊腫經(jīng)腔內(nèi)手術(shù)切開(kāi)后，復(fù)發(fā)率較高，經(jīng)膀胱鏡證實(shí)其原因?yàn)榍虚_(kāi)部位的重新愈合[10-11]，因此對(duì)于厚壁囊腫要保證充分引流的切口。③內(nèi)鏡下觀察囊腫時(shí)，不應(yīng)注水太多，以免水壓過(guò)大，影響輸尿管的膨出，同理，在行B 超檢查時(shí)，憋尿要適度，過(guò)多尿液使囊腫受壓，容易漏診。④術(shù)中麻醉降壓，術(shù)前禁食禁水等會(huì)使尿液產(chǎn)生減少，倘若囊腫又較小，會(huì)給術(shù)中囊腫的觀察及操作帶來(lái)不便，這時(shí)可在靜脈輸液后應(yīng)用利尿劑。⑤囊腫充分切開(kāi)后應(yīng)留置雙J 管，Kajbafzadeh 等[8]的一項(xiàng)46例輸尿管囊腫的回顧性研究證實(shí)輸尿管囊腫電切術(shù)后留置雙J 管可顯著降低術(shù)后膀胱輸尿管反流和反復(fù)尿路感染的發(fā)生率。Isen[9]認(rèn)為輸尿管囊腫電切術(shù)后雙J 管的留置可防止切開(kāi)部位的重新愈合。⑥無(wú)論采用何種手術(shù)方式，第1次剪切時(shí)應(yīng)盡量將囊壁全層打開(kāi)，避免多次剪切造成解剖層次不清[10-11]。

總之，經(jīng)尿道電切治療輸尿管囊腫是一種不錯(cuò)的選擇，相對(duì)于囊腫切除等開(kāi)放手術(shù)來(lái)說(shuō)，該術(shù)式簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，但其存在術(shù)后膀胱-輸尿管反流的潛在風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)術(shù)后反流的病例無(wú)需手術(shù)干預(yù)，隨診觀察即可[12-13]。

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