文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者 詹洪春 劉志學

全國政協(xié)委員、濟南軍區(qū)第150中心醫(yī)院院長 高春芳

為什么政府的好政策會與現(xiàn)實相悖

剛見面，快人快語的高春芳委員一談及“新農(nóng)合”這個話題，就率先說道：“從2003年國家實施‘新農(nóng)合’至今的10年間，我國政府經(jīng)過2007年、2008年、2011年三次大的基金調整，到了2012年，我國‘新農(nóng)合’基金在10年之內(nèi)已提高了9倍，這充分證明了我國政府下大力氣提高和改善農(nóng)民‘看病難、看病貴’的決心。但是，我在日常工作和下鄉(xiāng)調研時卻發(fā)現(xiàn)，仍有不少農(nóng)民對此不滿意；而且據(jù)我了解，有關單位曾對東中西部地區(qū)的5個縣市進行了抽樣調查，15.6%的農(nóng)戶回答參合后醫(yī)藥費有所減少，49.9%的參合農(nóng)民回答說‘沒變化’，34.5%的參合農(nóng)民反映醫(yī)藥費反而有所增加。于是我就產(chǎn)生了一個疑問：為什么政府的好政策與現(xiàn)實相悖？ 2012年，我和其他一些政協(xié)委員、相關領域的專家曾就此問題深入6個縣醫(yī)院、27個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做了一些調研工作，在調研中發(fā)現(xiàn)問題的癥結之一就是一些相關部門沒有設身處地地為參合農(nóng)民合理設計 ‘新農(nóng)合’的經(jīng)費使用，導致參合農(nóng)民的經(jīng)費補償不足……”

隨后，高春芳委員就他調研中發(fā)現(xiàn)的問題做了進一步的剖析。他認為，目前“新農(nóng)合”政策在實行過程中存在的問題之一，是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣醫(yī)院不按等級醫(yī)院標準履行職責，沒有嚴格執(zhí)行我國等級醫(yī)院收治標準。在醫(yī)院不具備相應的設備和技術能力條件下，卻敢收相應的病人，如疑難雜癥、惡性腫瘤以及較大的手術等。而這些疾病多數(shù)應由三級以上醫(yī)院承擔。當病人病情十分嚴重時，即使轉到三級以上醫(yī)院，不但會延誤病情，也給病人帶來較大的費用負擔。問題之二是為了多收病人，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣醫(yī)院盲目擴張病區(qū)、增加床位、添加設備，使原本技術水平不高、專業(yè)技術人員匱乏的縣醫(yī)院勉強 “上陣”，造成表面“繁榮”，其結果，在技術水平、服務質量上得不到保障。問題之三是有的縣醫(yī)院80%以上的臨床工作人員都是上世紀畢業(yè)的大、中專生，觀念陳舊、知識面窄、辨別能力差、預見性不強，一直在低水平狀態(tài)下徘徊，以致在工作中經(jīng)常出現(xiàn)該轉診的偏要留觀、該就地搶救的偏要轉診、該報告的不報告、該會診的不會診等違反醫(yī)療原則的事情，漏診、漏治和誤診、誤治現(xiàn)象時有發(fā)生。問題之四是，受市場經(jīng)濟的影響，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣醫(yī)院的收益與藥品差價、設備檢查直接掛鉤,這就使醫(yī)生對患者有誘導需求的現(xiàn)象。由于信息不對稱，使參保農(nóng)民享受醫(yī)療服務質量上由醫(yī)生決定,有的醫(yī)生過分夸張醫(yī)療設備功能，見病就開CT 檢查；有的醫(yī)生為患者推薦好藥、高價藥來謀取經(jīng)濟利益，致使醫(yī)療費用不斷上漲，農(nóng)民醫(yī)療負擔加重。問題之五是濫用抗菌藥物的現(xiàn)象較為嚴重。國家出臺的《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》就是為了緩解農(nóng)民“看病貴”而建立。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣醫(yī)院的醫(yī)生不開《目錄》內(nèi)能報銷的抗菌藥物，專挑《目錄》之外的高價抗菌藥物，這樣就很容易導致病人產(chǎn)生耐藥性。例如我院一位醫(yī)生因藥占比超標，醫(yī)院對其嚴厲處分，但醫(yī)生感到委屈，因為有的病人在入院之前，分別在鄉(xiāng)、縣醫(yī)院使用的抗菌藥物均是《目錄》之外的高檔藥，轉到我院后，一般抗菌藥物已不能快速有效地控制病情。問題之六是過度醫(yī)療現(xiàn)象較為嚴重。受經(jīng)濟利益驅使，各級醫(yī)院都不同程度存在過度醫(yī)療現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在不合理檢查多、大處方多、提高治療費多。在“新農(nóng)合”政策實施之前，一臺普通的闌尾炎手術在縣醫(yī)院只需1500 元至1700 元左右，而現(xiàn)在農(nóng)民在報銷前是2000 元至2500 元，報銷后農(nóng)民也要自己掏1200 元至1600 元。一位農(nóng)民患者反映，連普通的感冒也要輸液，用的抗生素要23 元，人家私人診所才8 元。問題之七是轉診關卡多。不少縣醫(yī)院不愿意讓到賬的資金外流，明知在技術上達不到收治標準，寧可花大錢請大城市的專家，也不轉到三級醫(yī)院，而請專家的費用又全部落在病人身上。即使同意轉診，必須通過經(jīng)治醫(yī)生、科主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（縣）醫(yī)院領導、新農(nóng)合辦的層層審批。所以，農(nóng)民不但經(jīng)濟負擔重，思想壓力也大。問題之八是監(jiān)督機制不到位。在農(nóng)民如何合理使用醫(yī)藥費用上，無論是政府部門還是醫(yī)療機構，缺少監(jiān)督機制，造成控制管理制度失效，即使墻上掛滿了制度、措施，也是形同虛設，根本沒有起到保護資金、降低風險、維護農(nóng)民基本權利的作用。

對于自己調研到的 “新農(nóng)合”政策在目前實施中存在的“八大癥結”，高春芳委員建議，首先，要完善制度，增強各級監(jiān)督力度。其一，政府部門隨時對農(nóng)民醫(yī)療過程進行監(jiān)督和控制，及時了解各級醫(yī)院對“新農(nóng)合”病人經(jīng)費的使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時通報整改；其二，加強各級醫(yī)院自身的監(jiān)督；其三，加強農(nóng)民的監(jiān)督意識，鼓勵農(nóng)民對不合規(guī)現(xiàn)象進行舉報、投訴，有效維護自身權益。其次，要注重教育，提高醫(yī)生職業(yè)操守。注重經(jīng)常性職業(yè)道德教育，樹立正確的價值觀，增強自我免疫能力。各級醫(yī)院要明確沒有農(nóng)民參合，“新農(nóng)合”便不會持續(xù)發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（縣）醫(yī)院的生存將面臨困境；各級醫(yī)生要明確，不能圖暫時的“蠅頭小利”，要當會看病、會看疑難病的好醫(yī)生，才會贏得農(nóng)民患者的長期信任。第三，要規(guī)范標準，實行單病種治療限價。根據(jù)地方常見病、多發(fā)病的特點,將部分病種列入“新農(nóng)合單病種管理”范圍，成立單病種辦公室，通過臨床成本核算,重新制定單病種最高限額費用、定額補助標準、療效標準和服務水平等，并對單病種治療的過程進行全程監(jiān)督，減少“大處方”、長時間住院和重復檢查,合理降低醫(yī)療費用，最終為患者減輕負擔。第四，要加強基層醫(yī)院醫(yī)療人才的培養(yǎng)，促進醫(yī)生的“本土化”。一是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)（縣）醫(yī)院編制數(shù)量和待遇，確保他們老有所養(yǎng)。二是采取多途徑、多層次的全科醫(yī)生培訓規(guī)劃，增加其技能，形成“本土化”的醫(yī)療對位。三是鼓勵醫(yī)學院校畢業(yè)的學生到基層工作，并給予相應的政策優(yōu)惠。第五，各級醫(yī)院要各盡其職，嚴格遵守和執(zhí)行等級醫(yī)院轉診標準，履行職責。建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要職責定位于常見病處理、免疫接種、健康教育、健康宣傳上，增加農(nóng)民的疾病衛(wèi)生常識，在預防疾病源頭上做文章；縣級醫(yī)院嚴格轉診條件，避免盲目擇醫(yī)。但對于不能及時治療的大病、疑難病，要積極主動地將病人轉診到三級醫(yī)院，為病人的生命安全爭取時間，避免農(nóng)民在經(jīng)費上的重復浪費。第六，政府機構還要加強立法，抑制過度醫(yī)療行為。要明確規(guī)定醫(yī)生、農(nóng)民以及管理機構的權利和義務，特別對藥品、設備使用方面的規(guī)定一定要詳細說明，并鼓勵醫(yī)生和患者相互監(jiān)督，防止和抑制醫(yī)療資源的過度浪費，對于違反法律法規(guī)的行為一定要嚴懲不貸。最后，在城鄉(xiāng)醫(yī)療機構對口幫扶中，縣級醫(yī)院要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院結對幫扶，三級醫(yī)院要與縣醫(yī)院結對幫扶；被幫扶的醫(yī)院要抓住有利契機，學真經(jīng)，練硬功，提高技術水平；幫扶醫(yī)院根據(jù)被幫扶醫(yī)院的特點和要求，選派醫(yī)德、醫(yī)技雙馨的專家長期深入基層，確實為基層醫(yī)院傳經(jīng)送寶，排憂解難。

高春芳委員最后說：“今年的‘兩會’開幕前，我國又強調加大推行‘先住院后繳費’這一利民、惠民的試點工作，這對參合農(nóng)民是‘錦上添花’的好消息。作為一名醫(yī)務工作者，我衷心希望基層醫(yī)院多出有職業(yè)道德，愛崗敬業(yè)，會看病、會看疑難病的好醫(yī)生，使身邊出現(xiàn)更多的‘最美的醫(yī)生’?！?/p>

全國政協(xié)委員、福建省福州市第二醫(yī)院副院長 林紹彬

現(xiàn)行“新農(nóng)合”工作存在三大“隱患”

在接受采訪時，林紹彬委員則從自己多年調研的角度出發(fā)，指出了“新農(nóng)合”工作在機制、醫(yī)療資源以及頂層設計的保險制度方面存在的三方面問題。

林紹彬委員認為：“‘新農(nóng)合’政策實施10年來，首先逐漸暴露出了管理機制不健全，保障水平有待提高的問題。這首先體現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險存在法律不健全方面。盡管2007年我國出臺了《社會保險法》，但時過境遷，目前已不適應社會保障體系建設，難以保障國民基本福利。二是‘新農(nóng)合’基金籌資難、成本高的問題也逐步顯現(xiàn)。三是‘新農(nóng)合’補償比例和補償范圍全國不平衡、補助基金到位不及時，異地跨地區(qū)報銷手續(xù)繁瑣、門診報銷比例偏低，使流動人口不愿意參加‘新農(nóng)合’。四是‘新農(nóng)合’經(jīng)辦和管理人才緊缺。其任務重、人員少、工資待遇低，編制數(shù)量與業(yè)務規(guī)模不相匹配。例如，某市參合人數(shù)已超過總人口的60%，而經(jīng)辦人員配備嚴重不足，人均負責管理4.36 萬人，2011年平均每縣（市）區(qū)審核、辦理補償業(yè)務約3 萬件，2012年同期增加2.7倍，而沒有增加人員配備。五是監(jiān)管不到位，還存在虛報冒領、開大處方、亂收費和過度檢查等現(xiàn)象，嚴重挫傷了農(nóng)民參合的積極性，影響了‘新農(nóng)合’政策的認同度、公信力?！?/p>

林紹彬委員繼續(xù)說：“此外，新農(nóng)合定點醫(yī)院醫(yī)療資源短缺的問題也逐漸顯現(xiàn)。這體現(xiàn)在，一是新農(nóng)合定點醫(yī)療機構其醫(yī)療技術人才緊缺，設備簡陋，不能滿足參保農(nóng)民的需求，更無法滿足經(jīng)濟收入較高農(nóng)民的醫(yī)療服務需求。二是達標的村衛(wèi)生所不多，業(yè)務用房達不到有關要求，大部分村衛(wèi)生所還缺乏一些基本的醫(yī)療設備，難以承擔基本的診療衛(wèi)生服務職能，對貧困的農(nóng)民來說大小病都要出村，就醫(yī)不方便。同時，盡管目前實施的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的‘三元制度’——即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、農(nóng)村新農(nóng)合制度——是好的，但是存在機構重疊，效率低，造成人力、物力、資金的浪費?！?/p>

針對上述問題，林紹彬委員認為，要盡快出臺《全國基本醫(yī)療保險法》或加快修訂《社會保險法》，確?；踞t(yī)療保險工作健康有序、可持續(xù)發(fā)展，不斷提高人民群眾健康水平。要建立健全新農(nóng)合財政投入機制，確保新農(nóng)合資金融資到位；完善合作醫(yī)療保險資金的投入機制，探索在確保保險基金安全基礎上實現(xiàn)基金保值增值的途徑，鼓勵社會力量參與新農(nóng)合基金捐助、資助。同時還要加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。進一步加強基層衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的人才隊伍建設，出臺有利于基層人才建設、能留住人才的切實可行的政策。繼續(xù)加大向基層醫(yī)療機構財政投入的傾斜政策，提高定點醫(yī)療機構的設施建設。擴大村衛(wèi)生室定點“新農(nóng)合”數(shù)量，方便群眾，減少費用，做到小病不出村，大病不出城。要健全、完善新農(nóng)合人員激勵、監(jiān)管評估、信息共享等管理機制。對新農(nóng)合機構實行定員定編，參照公務員管理，提高其工資、勞務、福利待遇，調動其積極性。加強對新農(nóng)合資金使用的監(jiān)督、規(guī)范管理、安全評估。完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全國新農(nóng)合異地聯(lián)網(wǎng)，建立新農(nóng)合資金一卡通機制，加快實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結報。此外，還要繼續(xù)提高“新農(nóng)合”的保障水平。擴大大病救助范圍，對困難的軍烈屬、退伍軍人、低保戶、孤寡老人、少數(shù)民族進行政策傾斜。最后，還應逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化基本醫(yī)療保障體系，將城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等制度進行整合，按參保對象的經(jīng)濟水平和醫(yī)療需求，設定不同的保障層次，并確定與之相適應的籌資與待遇水平，以滿足不同經(jīng)濟水平人群的醫(yī)療保障需求；并在城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度的框架下，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的經(jīng)辦機構，三者合一，做到人才、資源、信息、資金共享，提高效率和管理水平，降低行政管理成本，實行全國統(tǒng)一的基本藥品目錄。

全國政協(xié)委員、遼寧何氏醫(yī)學院院長何偉

必須進一步健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡

談及我國的“新農(nóng)合”政策，何偉委員認為，“新農(nóng)合”制度是基于農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡這一平臺上運行的，而且，黨的十八大報告中也再次強調了“健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡”。那么，如何提升區(qū)縣級醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員的專業(yè)能力，使縣級醫(yī)療技術人員的技術水平能滿足基層群眾的需求，是醫(yī)療改革中完善基層醫(yī)療體系，解決患者“看病難、看病貴”的一個重點；同時也是能否更好地落實和實施“新農(nóng)合”這一惠民政策的一項重點工作。

對于這一觀點，何偉詳細闡述說：“黨的十八大提出‘要堅持為人民健康服務的方向，堅持預防為主，以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重，按照?；尽娀鶎?、建機制要求，重點推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務’的總要求。作為縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療網(wǎng)的龍頭，近年來，國家及各級政府加大了對縣級醫(yī)療機構的建設力度，給予基礎設施建設、醫(yī)療器械配備、包括‘新農(nóng)合’政策在內(nèi)的各項醫(yī)保傾斜等的多項政策扶持，使縣級醫(yī)療機構得以大踏步前行。但伴隨而來的是，縣級醫(yī)療服務機構對其醫(yī)務人員的要求也更高，同時廣大基層群眾對醫(yī)療技術和服務質量的要求也逐步提高。縣級醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，負責基本醫(yī)療服務及危重急癥病人的搶救，并承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。而目前縣級醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員的醫(yī)療水平相對于居民需求的不足，造成患者去大醫(yī)院看專家‘難’，突出表現(xiàn)為許多人看小傷小病也擁到大醫(yī)院，使大醫(yī)院人滿為患?！?/p>

何偉委員認為：“目前縣級醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員存在三方面的問題：一是我國縣級醫(yī)院醫(yī)師以?？漆t(yī)生為主，與大醫(yī)院相比，專業(yè)技術水平較低，導致醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故較多，造成居民對縣級醫(yī)院的滿意度和信任度不高，很多人不管小病大病都到大醫(yī)院就診，從而導致基層患者到大醫(yī)院‘看病難、看病貴’的現(xiàn)象。二是在目前，我國針對縣級醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓尚未建立科學規(guī)范的體系和制度。雖然國家和地方提供了很多的醫(yī)療知識技能培訓，但針對基層需求的適宜性技術培訓卻相對較少。許多縣級醫(yī)生接受培訓后，難以在實際工作中應用，造成政府投入的設備閑置，醫(yī)療服務質量無法保證，培訓效果不佳。三是縣級醫(yī)院醫(yī)療人才隊伍出現(xiàn)‘斷層’現(xiàn)象；上級醫(yī)生搞技術壟斷，不愿意教年輕醫(yī)生。年輕醫(yī)生素質普遍下降，看病主要依靠儀器、設備檢查，缺乏獨立判斷和處理疾病能力。此外，因受市場經(jīng)濟的影響，縣級醫(yī)院技術好的醫(yī)生流失到經(jīng)濟效益好的上級醫(yī)院的問題也比較普遍。這些問題的存在，無疑會極大地影響我國‘新農(nóng)合’政策及其他醫(yī)保政策在農(nóng)村地區(qū)更好地落實和實施……”

針對這些視角更廣的問題，何偉委員認為：“目前，我們必須加強縣級醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員隊伍能力的建設，為縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)適宜人才，提高現(xiàn)有人才，留住合格人才。我還認為，落實這些理念的具體措施可分四個步驟逐步實施：首先要進一步完善專科醫(yī)師制度建設，對應屆畢業(yè)生開展為期3年的?？漆t(yī)師培訓，培養(yǎng)臨床實用型人才，為縣級醫(yī)院培養(yǎng)適宜、合格的?？漆t(yī)師。其次是針對現(xiàn)有的在職衛(wèi)生技術人員，開展繼續(xù)醫(yī)學教育，舉辦各類針對縣級衛(wèi)生技術人員的適宜技術培訓班，適當減少與‘高精尖’技術相關的培訓班，提高縣級衛(wèi)生技術人員的實際操作能力和服務水平。第三，還可以在有條件的縣及縣以上醫(yī)院建立臨床培訓基地，重點培養(yǎng)縣級醫(yī)療技術人員。對于培訓所需經(jīng)費，由中央及地方財政給予補助。最后還要制定優(yōu)惠政策，鼓勵優(yōu)秀衛(wèi)生技術人才到縣級醫(yī)療機構服務，保證縣級醫(yī)療機構合理的人才梯隊和其醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。”

何偉委員最后歸結說：“不管怎么說，要想使‘新農(nóng)合’及其他醫(yī)保政策更好地造福于農(nóng)村居民，就要下大力氣建設好以縣級醫(yī)院為龍頭的基層服務體系，讓更多的病人在基層醫(yī)院解決普通疾病和一般疾病，最終達到解決基層群眾‘看病難，看病貴’的目的。”