張雪彤 李志安 朱昱 艾青龍

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)，其臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)感覺癥狀、非運(yùn)動(dòng)感覺癥狀及功能障礙引起的精神和軀體癥狀。因功能障礙引起的精神和軀體癥狀以及認(rèn)知障礙在MS患者中十分普遍，這些癥狀常使患者異常痛苦，嚴(yán)重影響其日常生活、工作學(xué)習(xí)、社會(huì)交流等，也是患者生活質(zhì)量惡化的預(yù)測(cè)因素。并且MS目前尚無(wú)治愈手段，治療的主要目的在于改善癥狀，減輕痛苦，提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。因此本研究以可能的MS患者為研究對(duì)象，分析多發(fā)性硬化早期患者疲勞、認(rèn)知功能障礙、抑郁和焦慮特點(diǎn)及其對(duì)生活質(zhì)量的影響，為及早進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)和治療提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為2010年3月至2012年2月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的可能MS患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意；②年齡20～55歲；③符合2005年修正版多發(fā)性硬化McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；④具有小學(xué)以上文化程度與閱讀能力，能夠正確理解量表的有關(guān)內(nèi)容并做出回答；⑤行全面的神經(jīng)系統(tǒng)查體、頭顱及脊髓MRI檢查，為第一次臨床發(fā)作，既往未診斷過(guò)MS，且未經(jīng)過(guò)治療，并具備以下兩項(xiàng)中的一項(xiàng)：存在2個(gè)或2個(gè)以上病變的客觀臨床證據(jù)；存在1個(gè)病變的客觀臨床證據(jù)，并有MRI證明疾病在空間上的多發(fā)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重視力障礙、運(yùn)動(dòng)障礙影響認(rèn)知功能檢查者；伴有其他神經(jīng)精神疾病者；2個(gè)月前服用過(guò)可能會(huì)引起疲勞或影響情緒和認(rèn)知的藥物，如金剛烷胺鹽酸鹽、抗抑郁藥或抗焦慮藥；患有失語(yǔ)、耳聾，或慢性腎衰竭、癌癥、肝硬化、糖尿病、原發(fā)性高血壓病等慢性或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾??；藥物依賴及酗酒者。共收集MS患者45例，年齡21～54歲，平均(37.6±8.5)歲，男性8例，女性37例。

對(duì)照組為昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心體檢者，符合前述入組標(biāo)準(zhǔn)①②④，并由神經(jīng)內(nèi)科門診確定無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，排除標(biāo)準(zhǔn)同前述。共收集30名對(duì)照，年齡25～58歲，平均(38.5±6.2)歲，男性5例，女性25例。2組間年齡(t=0.49，P=0.75)和性別(χ2=0.01，P=0.59)分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 研究方法 MS組患者診斷為可能MS后，治療前在安靜的環(huán)境下采用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)工具，嚴(yán)格按照測(cè)評(píng)要求進(jìn)行臨床測(cè)評(píng)。

1.2.1 疲勞的評(píng)定 采用修訂的疲勞影響量表(modified fatigue impact scale，MFIS)評(píng)定患者的疲勞狀態(tài)，其評(píng)分總和為0～84分。

1.2.2 認(rèn)知功能的評(píng)定 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini mental state examination，MMSE)評(píng)定整體認(rèn)知功能狀態(tài)，Rey聽覺詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(Rey auditory verbal learning test，AVLT)評(píng)定記憶功能，簡(jiǎn)化Rey復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)(Rey complex figure test，CFT)評(píng)定視空間功能，符號(hào)—數(shù)字模式測(cè)驗(yàn)(symbol digit modalities test，SDMT)評(píng)定信息處理速度，Stroop色詞測(cè)驗(yàn)(stroop color-word test，CWT)、畫鐘試驗(yàn)(executive clock drawing test，CLOX)和詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)(verbal fluency test，VFT)測(cè)評(píng)執(zhí)行功能。

1.2.3 焦慮抑郁的評(píng)定 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)定焦慮情況。漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)定抑郁情況。

1.2.4 生活質(zhì)量評(píng)定 采用多發(fā)性硬化生活質(zhì)量量表(multiple sclerosis quality of life-54，MSQOL-54)評(píng)定患者生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。兩組間各量表得分的比較，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；MS組疲勞、認(rèn)知與生活質(zhì)量相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量的總體評(píng)價(jià) 由表1可見，MS組與對(duì)照組軀體功能(t=11.71，P＜0.01)、軀體致角色受限(t=6.48，P＜0.01)、情緒致角色受限(t=14.01，P＜0.01)、情緒狀況(t=3.84，P＜0.01)、精力(t=6.85，P＜0.01)、健康認(rèn)識(shí)(Z=6.63，P＜0.01)、社會(huì)功能(t=10.58，P＜0.01)、認(rèn)知功能(t=4.67，P＜0.01)、健康壓力(t=4.04，P＜0.01)及健康變化(t=7.61，P＜0.01)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；疼痛的得分(t=2.23，P=0.23)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 認(rèn)知功能、情感障礙及疲勞的評(píng)價(jià)

2.2.1 認(rèn)知功能 2組間MMSE得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.82，P=0.86)；在AVLT測(cè)驗(yàn)中，MS組的短延遲記憶(t=2.61，P=0.01)及長(zhǎng)延遲記憶(t=2.27，P=0.03)測(cè)驗(yàn)成績(jī)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再認(rèn)記憶的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.68，P=0.05)；2組間CFT得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.59，P=0.85)；MS組SDMT成績(jī)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.32，P=0.02)；Stroop測(cè)驗(yàn)反應(yīng)錯(cuò)誤數(shù)(Stroop1)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.29，P=0.77)，但MS組Stroop測(cè)驗(yàn)反應(yīng)時(shí)間(Stroop2)比對(duì)照組慢(t=2.94，P=0.02)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組間CLOX成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.90，P=0.85)。見表2。

2.2.2 疲勞 MS組疲勞得分較對(duì)照組差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.35，P＜0.01)。見表2。

表1 MS組和對(duì)照組生活質(zhì)量得分(x±s)

2.3 焦慮、抑郁 2組間焦慮(t=1.77，P=0.08)、抑郁(t=1.87，P=0.07)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.4 MS組疲勞、認(rèn)知與生活質(zhì)量的關(guān)系 MS組疲勞與生活質(zhì)量中的軀體功能(P＜0.01)、軀體致角色受限(P＜0.01)、情緒致角色受限(P＜0.01)、情緒狀況(P＜0.01)、精力(P＜0.01)、健康認(rèn)識(shí)(P＜0.01)、認(rèn)知功能(P＜0.01)、健康壓力(P＜0.01)、總體生活質(zhì)量(P=0.02)相關(guān)。短延遲記憶、長(zhǎng)延遲記憶、stroop2、SDMT與生活質(zhì)量的各個(gè)方面均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(均P＞0.05)。見表3。

3 討論

MS的癥狀影響患者生活和活動(dòng)的許多方面，極大地干擾日常活動(dòng)以及家庭、社會(huì)和工作，并且擾亂情緒，使MS患者的生活質(zhì)量普遍受到影響。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，與其它慢性疾病相比，MS患者在軀體功能、社會(huì)功能、活力和總體健康方面的得分較低[2]。本研究對(duì)45例MS患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果也表明，除疼痛外，MS患者的生活質(zhì)量各方面得分均與對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中尤其健康變化得分最低，表明MS患者在早期，生活質(zhì)量即明顯降低。

Fisk等[3]的研究表明，疲勞主要影響生活質(zhì)量的健康認(rèn)識(shí)和由軀體問(wèn)題導(dǎo)致的角色受限等方面，且有明顯的社會(huì)功能受損趨勢(shì)。胡梅等[4]的研究結(jié)果表明，疲倦和失眠對(duì)MS患者的健康認(rèn)識(shí)、因軀體問(wèn)題導(dǎo)致的角色受限、總體生活質(zhì)量、情緒問(wèn)題導(dǎo)致的角色受限、認(rèn)知功能以及軀體生活質(zhì)量、精神生活質(zhì)量均有顯著影響。本研究顯示，疲勞主要影響生活質(zhì)量的軀體功能、軀體問(wèn)題導(dǎo)致的角色受限、情緒問(wèn)題導(dǎo)致的角色受限、情緒狀況、精力、健康認(rèn)識(shí)、認(rèn)知功能、健康壓力、總體生活質(zhì)量等方面的得分。

表2 MS組和對(duì)照組認(rèn)知功能、情感障礙及疲勞量表得分(x±s)

表3 MS患者疲勞、認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(r值)

記憶損害是MS患者常見的癥狀。記憶問(wèn)題是學(xué)習(xí)新信息的能力下降，MS患者為達(dá)到預(yù)定的學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，需要多次重復(fù)學(xué)習(xí)信息，一旦獲取信息，回憶和再認(rèn)能力與健康人水平相同[5]，并且MS患者執(zhí)行功能損害明顯[6]。本研究結(jié)果顯示，MS患者瞬時(shí)記憶、延遲記憶有損害，而再認(rèn)記憶正常，執(zhí)行功能、信息處理速度下降，表明MS患者抽象思維、工作記憶、統(tǒng)籌能力下降，及注意力存在缺陷。研究表明，處理速度的降低常與其他常見的認(rèn)知障礙表現(xiàn)同時(shí)存在，例如，記憶障礙與處理速度障礙之間互相影響，即隨著記憶需求的增加，處理速度和記憶障礙會(huì)變得更明顯[5]。本研究患者存在記憶及處理速度缺陷，但整體認(rèn)知功能及語(yǔ)言、定向力、計(jì)算力、視空間功能等認(rèn)知領(lǐng)域損害不明顯，說(shuō)明認(rèn)知功能損害并不是均衡地?fù)p害認(rèn)知功能的各個(gè)方面。有研究表明，認(rèn)知障礙對(duì)患者的生活質(zhì)量具有嚴(yán)重負(fù)面影響[7]，也有研究表明，在任何情況下，HR-QOL和認(rèn)知功能之間輕度相關(guān)[8]，但本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙與MS患者生活質(zhì)量的各個(gè)方面沒(méi)有相關(guān)性。這可能與首次診斷MS的患者認(rèn)知損傷輕有關(guān)，尚未對(duì)生活質(zhì)量造成明顯影響。

大部分的研究結(jié)果顯示，抑郁焦慮嚴(yán)重影響MS患者的生活質(zhì)量，抑郁焦慮對(duì)評(píng)價(jià)MS患者的生活質(zhì)量有較重要的預(yù)測(cè)作用。也有研究報(bào)道，抑郁焦慮主要影響生活質(zhì)量的健康認(rèn)識(shí)、性功能障礙、健康壓力、心理健康、總體生活質(zhì)量以及因情緒問(wèn)題導(dǎo)致的角色受限等方面得分[9]。本研究MS早期患者抑郁、焦慮發(fā)生率較高，但均為可能焦慮狀態(tài)，嚴(yán)重程度較輕，與生活質(zhì)量無(wú)相關(guān)性，這可能是由于患者發(fā)病早期，軀體功能殘疾程度輕微，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)還不深，家人的精心照顧和細(xì)致入微的關(guān)懷都使患者保持良好的情緒，有利于疾病的治療和恢復(fù)，也可能是由于樣本例數(shù)少，未能得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)。

綜上所述，MS患者早期即出現(xiàn)焦慮、抑郁、疲勞及認(rèn)知功能障礙，且疲勞對(duì)生活質(zhì)量有顯著影響，早期有針對(duì)性的干預(yù)、治療可能對(duì)改善MS患者大有裨益。但由于選取樣本范圍局限、例數(shù)少，且含有較多主觀因素，其結(jié)果也與參與者的配合程度有關(guān)，MS患者焦慮、抑郁、認(rèn)知、疲勞和生活質(zhì)量之間的關(guān)系有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)，早期治療、早期干預(yù)將在多大程度上改善生活質(zhì)量也有待進(jìn)一步研究。

[1]Polman C,Reingold S,Edan G,et al.Diagnostic criteria for multiple sclerosis：2005 revisions to the 2001 McDonald criteria[J].Ann Neurol,2005,58(6)：840-846.

[2]Ghaem H,Haghighi AB,Jafari P,et al.Validity and reliability of the Persian version of the multiple sclerosis quality of life questionnaire[J].Neurol India,2007,55(4)：369-375.

[3]Janardhan V,Bakshi R.Quality of life in patients with multiple sclerosis：the impact of fatigue and depression[J].J Neurol Sci,2002,205(1)：51-58.

[4]胡梅.多發(fā)性硬化患者生活質(zhì)量狀況、臨床特征及相關(guān)因素分析[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué),2007.

[5]Chiaravalloti ND,DeLuca J.Cognitive impairment in multiple sclerosis[J].Lancet Neurol,2008,7(12)：1139-1151.

[6]Lebrun C,Blanc F,Brassat D,et al.Cognitive function in radiologically isolated syndrome[J].Mult Scler,2010,16(8)：919-925.

[7]Lovera J,Bagert B,Smoot K,et al.Ginkgo biloba for the improvement of cognitive performance in multiple sclerosis：a randomized,placebo-controlled trial[J].Mult Scler,2007,13(3)：376-385.

[8]Glanz BI,Healy BC,Rintell DJ,et al.The association between cognitive impairment and quality of life in patients with early multiple sclerosis[J].J Neurol Sci,2010,290(1-2)：75-79.

[9]Haase CG,Tinnefeld M,Lienemann M,et al.Depression and cognitive impairment in disability-free early multiple sclerosis[J].Behav Neurol,2003,14(1-2)：39-45.