詹細(xì)平 吳志忠

內(nèi)側(cè)縱束位于腦干背部中線兩側(cè)，協(xié)調(diào)眼球的水平同向運(yùn)動(dòng)，其發(fā)生病變臨床少見，孤立性的梗死更為罕見，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

患者，女，69歲。因“視物重影、模糊4 d”于2013年01月13日入院。緣于4 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視物重影，模糊，注視左前方時(shí)為甚，伴頭暈、惡心無(wú)嘔吐，行走不穩(wěn)，感“地不平”，無(wú)肢體乏力、麻木。既往有高血壓病史十余年，近期服用天麻素、卡托普利控制血壓。入院時(shí)查體：體溫 36.4℃，血壓 140/80 mm Hg，心率60次/min，內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常。?？茩z查：神志清晰，粗測(cè)視野無(wú)缺損，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，瞳孔對(duì)光反射存在，向左側(cè)注視時(shí)右眼內(nèi)收差，左眼可外展伴水平眼震，調(diào)節(jié)反射正常，右側(cè)注視時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)正常，鼻唇溝對(duì)稱，聽力粗測(cè)正常，構(gòu)音清晰，咽反射正常，懸雍垂居中，聳肩有力，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，深淺感覺(jué)正常，四肢腱反射(++)，雙側(cè)Babinski，s征(-)，頸軟。12日門診頭顱CT檢查示右側(cè)基底節(jié)及放射冠多發(fā)腔梗，建議MRI檢查。入院后查心電圖示竇性心律，正常心電圖。頭顱MRI示腦橋上段背部中線偏右側(cè)亞急性腔梗(見圖1 A～D)，右側(cè)側(cè)腦室旁陳舊性病灶，腦白質(zhì)疏松，MRA示動(dòng)脈硬化(見圖2)。心臟彩超示三尖瓣輕度返流，肺動(dòng)脈高壓，左室舒張功能減退。頸動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段斑塊形成。診斷：腦橋腔隙性腦梗死，高血壓病。TOAST病因分型：小血管病變。予抗血小板、調(diào)脂、改善腦循環(huán)和腦保護(hù)等對(duì)癥處理，視物重影、模糊逐漸好轉(zhuǎn)。18日出院后服用阿司匹林腸溶片100 mg每天1次，2周后隨訪患者無(wú)視物重影、模糊，無(wú)頭暈癥狀。

2 討論

內(nèi)側(cè)縱束是聯(lián)系腦干各神經(jīng)核的重要神經(jīng)纖維束，位于腦干中線雙側(cè)，上起自第三腦室底的間質(zhì)核附近，向下一直到達(dá)頸上段脊髓，是眼球水平性同向運(yùn)動(dòng)的重要聯(lián)絡(luò)通路，它連接一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)的內(nèi)直肌核和對(duì)側(cè)展神經(jīng)核，同時(shí)還與腦橋側(cè)視中樞相連，而實(shí)現(xiàn)眼球的水平同向運(yùn)動(dòng)。核間性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia,INO)是由于內(nèi)側(cè)縱束病變引起的一種眼球特異性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，故又稱內(nèi)側(cè)縱束綜合征[1]，多見于腦干腔隙性腦血管病及多發(fā)性硬化，內(nèi)側(cè)縱束病變部位不同其臨床表現(xiàn)分為：①前核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側(cè)視中樞與動(dòng)眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維，表現(xiàn)為兩眼向病變對(duì)側(cè)注視時(shí)，患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對(duì)側(cè)眼球可外展伴眼震。由于支配內(nèi)聚的核上通路位置平面高些而未受損，輻輳反射正常。②后核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側(cè)視中樞與展神經(jīng)之間的內(nèi)側(cè)縱束下行纖維，表現(xiàn)為兩眼向病變同側(cè)注視時(shí)，患側(cè)眼球不能外展，對(duì)側(cè)眼球內(nèi)收正常，刺激前庭患側(cè)可出現(xiàn)正常外展動(dòng)作，輻輳反射正常。③一個(gè)半綜合征：一側(cè)腦橋背蓋部病變，引起腦橋側(cè)視中樞和對(duì)側(cè)已交叉過(guò)來(lái)的聯(lián)絡(luò)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束受累，表現(xiàn)為患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收也不能外展，對(duì)側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收，可以外展，但有水平眼震。

圖1 患者頭顱MRI

圖2 患者頭顱MRA示動(dòng)脈硬化

一側(cè)INO常提示腦干血管性疾病，特別是在老年人。Keane[2]統(tǒng)計(jì)了410例INO，157例(38%)由梗死造成，其中單側(cè)INO有136例(87%)。INO為腦干背側(cè)梗死的主要癥狀，也可為唯一癥狀。其機(jī)制有[3]：小滲透動(dòng)脈末端閉塞，基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈粥樣硬化，小腦上動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈或基底動(dòng)脈主干閉塞均可致病。但孤立性內(nèi)側(cè)縱束梗死臨床少見，無(wú)具體發(fā)病率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，多屬個(gè)案報(bào)道，臨床恢復(fù)較快，孫奉輝[4]等報(bào)道一例頭顱MRI明確腦橋背部偏左側(cè)內(nèi)側(cè)縱束梗死的INO患者，治療一周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。張建華[5]等報(bào)告8例一過(guò)性INO患者，在發(fā)病后8～19 h，平均14.3 h內(nèi)完全恢復(fù)，無(wú)任何并發(fā)癥和后遺癥，但均未行頭顱MRI檢查未能明確有無(wú)內(nèi)側(cè)縱束梗死。本例患者臨床表現(xiàn)雙眼向左側(cè)注視時(shí)，右眼內(nèi)收差，左眼可外展，伴左眼水平眼震，調(diào)節(jié)反射正常，右側(cè)注視時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)正常，符合前核間性眼肌麻痹，頭顱MRI檢查顯示腦橋上段背側(cè)中線偏右側(cè)可見稍長(zhǎng)T1、T2，F(xiàn)LAIR稍高信號(hào)，DWI高信號(hào)，結(jié)合癥狀、體征和頭顱MRI檢查結(jié)果，診斷腦橋腔隙性腦梗死。既往有高血壓病史，輔助檢查未發(fā)現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素，高血壓病為主要危險(xiǎn)因素，引起穿支動(dòng)脈透明脂質(zhì)樣變，發(fā)病機(jī)制與文獻(xiàn)報(bào)告相符[6]。治療上針對(duì)腦梗死給予抗血小板、調(diào)脂、改善腦循環(huán)、和腦保護(hù)等治療癥狀好轉(zhuǎn)。

[1]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版，人民衛(wèi)生出版社，2011：36-37.

[2]Keane JR.Internuclear ophthalmoplegia：unusual causes in 114 of 410 patients[J].Arch Neurol,2005,62(5)：714-717.

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[4]孫奉輝，胡文立.前核間性眼肌麻痹伴旋轉(zhuǎn)眼震一例[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10(9)：715.

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