錢先中，楊積順，劉 杰，陳 超，徐立平

(中國人民解放軍第100醫(yī)院藥械科，江蘇 蘇州 215007)

為了防止假藥、劣藥流入醫(yī)院，確保醫(yī)院藥品的質(zhì)量，維護(hù)廣大患者的利益，國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確指出“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”。但實(shí)際工作中，藥房經(jīng)常有退藥發(fā)生，不僅增加了藥房的工作量，也帶來了安全隱患，若處理不當(dāng)還會引發(fā)醫(yī)患糾紛。為此，將我院門急診藥房2010年6月至2012年5月235張退藥處方進(jìn)行回顧性分析，以減少退藥，保證患者用藥安全、有效。

1 資料與方法

資料來源于我院2010年6月至2012年5月235張退藥處方，按退藥患者年齡、科室、退藥品種及原因進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。

表1 退藥科室及構(gòu)成

表2 退藥患者年齡及構(gòu)成

2.2 分析

藥品不良反應(yīng):由表4可見，抗生素不良反應(yīng)的發(fā)生率最高，主要是與抗生素使用頻率高、用藥量大有關(guān)，也與抗生素不合理使用有關(guān)。如β－內(nèi)酰胺類抗生素，青霉素、頭孢菌素使用前未做皮膚過敏試驗(yàn)而引起的過敏反應(yīng);喹諾酮類不良反應(yīng)發(fā)生率也較高，可能與其本身抗菌譜廣、不需做皮膚過敏試驗(yàn)及應(yīng)用有關(guān);非甾體抗炎藥所占比例也不小，由于我院微創(chuàng)骨科和泌尿外科患者較多，使用非甾體抗炎藥頻率較高，而非甾體抗炎藥的胃腸道反應(yīng)較重，在使用此類藥品時，應(yīng)首先詢問患者自身情況，此類藥品雖療效顯著，但不適用于胃腸道有疾病患者[1]。中成藥產(chǎn)生不良反應(yīng)的為注射液劑型，這可能是由于注射液中成分復(fù)雜，含有較高的致敏性物質(zhì)，如酶、鞣質(zhì)、角質(zhì)蛋白等大分子。

表3 退藥原因分類及構(gòu)成

表4 引發(fā)不良反應(yīng)退藥品種

醫(yī)生原因:比例最高。具體有醫(yī)生未詢問患者病史、過敏史、用藥史等，開錯藥品品種、規(guī)格，如個別醫(yī)生給糖尿病患者開10%葡萄糖注射液或糖漿口服液，給用慣外資企業(yè)生產(chǎn)的纈沙坦膠囊(代文)的患者開了國內(nèi)產(chǎn)品;部分醫(yī)生因不了解藥品信息(如禁忌證)而開錯藥，如給18周歲以下兒童開喹諾酮類抗菌藥物;違反大病統(tǒng)籌及公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定開藥，主要表現(xiàn)為在給醫(yī)保或特殊病種患者開藥時，未征得患者同意開了非醫(yī)保藥品或特殊病種用藥目錄外的藥品，造成患者藥費(fèi)無法從個人帳戶或統(tǒng)籌基金里支付，而要求退藥;個別醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，開具大處方或選擇價格較高的藥品，使患者難以承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而退藥[2]。《處方管理辦法》第十九條規(guī)定“急診處方一般不得超過3日用量”，有的醫(yī)生無視規(guī)定，超量開藥，藥房依據(jù)相關(guān)規(guī)定，要求予以退藥。

患者原因:患者拒用是引起退藥的第三大原因。主要有患者臨時拒絕檢查而退藥，如造影劑等;藥品劑型、生產(chǎn)廠家或商品名不同要求退藥，這種現(xiàn)象主要集中在46～70歲人群中，與他們的用藥依從性有很大關(guān)系;而70歲以上患者大多有家人陪同，認(rèn)為所開藥品與以往作用類似、效果不理想或說明書上的不良反應(yīng)，特別是某些嚴(yán)重不良反應(yīng)不敢服用而退藥?；颊咭虿∏樽兓枰≡哼M(jìn)一步治療，把門診治療時剩余的藥品退回門急診藥房。不少慢性病患者需要長期服藥，但由于路途遙遠(yuǎn)、就診不便或要出遠(yuǎn)門，要求帶藥量增大，造成部分藥品接近失效期的情況;還有的患者要求配一些非處方藥放在家里備用，但發(fā)現(xiàn)有效期太短而退藥。

藥品因素:有些藥品在運(yùn)輸過程中發(fā)生的瓶口松動，玻璃瓶開裂、包裝破損等;或內(nèi)在質(zhì)量的改變，個別品種出現(xiàn)霉變、裂片、受潮、變色、口服液有異物等情況。這些極個別藥品，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就將同一批號藥品全部退回廠家，發(fā)出的情況極少，故退藥發(fā)生率較低[3]。有的藥品由于供應(yīng)不足或供應(yīng)不及時而造成退藥，主要原因有使用頻率不高(即每次采購量不多)的藥品地方醫(yī)藥公司斷貨需要從軍區(qū)采購，路途較遠(yuǎn)又遇上惡劣天氣等;藥品招標(biāo)替換造成短時間供應(yīng)不足。

收費(fèi)原因:由于收費(fèi)人員不是藥學(xué)專業(yè)人員，加之部分處方字跡潦草，書寫不規(guī)范，一藥多名現(xiàn)象普遍，導(dǎo)致多收或少收費(fèi)。

錄入錯誤:醫(yī)生錄入錯誤，如扶他林乳膏1支輸成10支，尼莫地平片50片輸成50盒，利多卡因注射液選成利多卡因膠漿等。發(fā)生此類錯誤的原因可能是我院日門診量大，不少專家將處方內(nèi)容記錄在患者病歷上，錄入電腦由實(shí)習(xí)生代勞。藥品入庫錄入錯誤，表現(xiàn)有藥品的規(guī)格選錯，如非洛地平緩釋片有2.5 mg和5 mg兩種，造成收費(fèi)錯誤。藥品計價單位錯誤，如腦心通膠囊門急診藥房應(yīng)按盒計價而非粒，造成少收費(fèi)。藥品廠家選擇錯誤，因?yàn)橥环N藥品可能因廠家不同而價格也會不同。

3 對策

3.1 建立規(guī)范的退藥制度

目前我院已經(jīng)規(guī)范了退藥制度。設(shè)立專門窗口，由經(jīng)驗(yàn)豐富的主管藥師負(fù)責(zé)退藥工作。節(jié)假日和急診值班時不接受退藥。對因不良反應(yīng)而退藥者需要當(dāng)初主治醫(yī)生按照《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理實(shí)施細(xì)則》辦理相關(guān)手續(xù)，同時開具退藥申請單，由臨床藥學(xué)室決定是否準(zhǔn)許退藥;對于醫(yī)生原因退藥的，由醫(yī)生開具《門急診藥房退藥申請表》與《門急診藥房退藥登記表》，后者需醫(yī)務(wù)處蓋章同意后放門急診藥房備案，留存1年，對由醫(yī)生嚴(yán)重主觀錯誤產(chǎn)生的退藥給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對1年內(nèi)產(chǎn)生退藥次數(shù)超限的扣發(fā)年終獎;對于特殊藥品、需冷藏避光保存的藥品拒絕退換。藥師應(yīng)對退回的藥品仔細(xì)核對廠家、批號、規(guī)格等信息是否與藥品購進(jìn)記錄一致，檢查包裝的完整性、密封性、數(shù)量及有效期等，對于包裝破損污染、缺少說明書、批號不符或無法判斷真?zhèn)蔚乃幤返仍瓌t上不允許退藥，以確保退回的藥品質(zhì)量。在保證退藥患者利益的同時，也保障其他患者的用藥安全。在拒絕退藥的情況下，要對患者做好解釋工作以免發(fā)生糾紛;給允許退藥的患者開具退費(fèi)通知單，患者憑原收費(fèi)發(fā)票、退費(fèi)通知單到收費(fèi)處辦理退費(fèi)。同時，窗口藥師應(yīng)當(dāng)熱情服務(wù)、態(tài)度和藹，避免或減少糾紛，保證服務(wù)質(zhì)量。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)生要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新專業(yè)知識。增強(qiáng)主動服務(wù)意識，強(qiáng)化以患者為中心的服務(wù)理念，提高診療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，開具處方時仔細(xì)詢問患者病史、用藥史、過敏史等情況;對患者病情明確診斷，用藥嚴(yán)格按照安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的原則，避免重復(fù)開藥，避免開大處方;對患者首次服用的藥品，盡量不要開得太多，對一些價格貴重的藥品應(yīng)先告知患者;嚴(yán)格掌握用藥指征，在開具抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)臨床使用指導(dǎo)原則，合理使用;對處方中藥品的用法、用量、可能引起的不良反應(yīng)等作必要說明，提高患者用藥依從性。

藥師要充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識的優(yōu)勢，把好發(fā)藥關(guān)，調(diào)配時做到四查十對。向患者詳細(xì)交待最佳用藥時間、用藥方法、服藥禁忌及特殊的藥品貯存條件，以提高患者用藥準(zhǔn)確性，減少不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者的治療信心。

3.3 加強(qiáng)藥品管理，提高藥學(xué)服務(wù)水平

藥師要與醫(yī)生多溝通，作好藥品信息宣傳工作，及時把藥品信息包括新藥信息、近期醫(yī)院不良反應(yīng)、藥品招標(biāo)替換等情況告知醫(yī)生。開展藥物咨詢工作，在門急診藥房設(shè)立咨詢與投訴窗口并公布電話，做好出院宣教，指導(dǎo)患者出院后藥品的服用和保存方法[4]。消除患者的擔(dān)擾。

建立和完善藥品不良反應(yīng)報告制度，提高醫(yī)務(wù)人員對不良反應(yīng)的認(rèn)識，同時開展不良反應(yīng)的信息收集、評價和報告工作并定期公布;把每月的處方點(diǎn)評和醫(yī)囑點(diǎn)評結(jié)果向全院公布，供大家相互學(xué)習(xí)和交流。

藥房應(yīng)堅持藥品“先進(jìn)先出”的原則，實(shí)行分人、分柜包干責(zé)任制，設(shè)置藥品有效期警示牌并定期盤點(diǎn)。對有效期較近的藥品，審核處方后及時和醫(yī)生與患者溝通，及時調(diào)整患者帶藥數(shù)量;同時告知患者如果有存藥，應(yīng)先服用近期藥物。對于供應(yīng)不足的藥品，提前告知醫(yī)生并說明采購情況，對于部分患者必需的、無可替代的藥品，要求患者留下聯(lián)系方式以便及時通知;對于出行不便的患者，采購后送到患者家里(包括郵寄)。對于因藥品質(zhì)量退藥的，要求廠家給予患者一定的補(bǔ)償，同一個廠家1年之內(nèi)2次出現(xiàn)質(zhì)量問題的將終止采購其所有藥品。盡管藥品入庫錄入錯誤的比例很低(2.13%)，但藥師仍需加強(qiáng)責(zé)任心。

醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式已由過去以“藥”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴叭恕睘橹行?。要求藥師不僅是處方調(diào)配，還要加入到臨床合理用藥和藥物咨詢中，做好藥醫(yī)、藥患的溝通，與臨床科室密切聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥互補(bǔ)，提高藥療質(zhì)量。總之，只有提高醫(yī)院的醫(yī)療和藥學(xué)服務(wù)水平，才能從根本上減少退藥，以保證患者用藥安全。

[1]劉芝華.我院門診藥房退藥情況分析[J].天津藥學(xué)，2008，20(2):57－59.

[2]曹 倩.431例門診患者退藥情況分析[J].中國藥業(yè)，2009，18(14):50－51.

[3]王伊文，夏 暉，謝 進(jìn)，等.我院門診藥房退藥分析及對策 [J].中國藥業(yè)，2012，21(6):48.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:652.