臧運華，李淑景，唐 明，戴淑青，王兆凱，張連運

中風病是由于臟腑陰陽失調，血隨氣逆，肝陽暴漲，內風旋動，夾痰夾火，橫竄經脈，蒙蔽神竅，導致突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語不利為主癥的病癥。相當于現(xiàn)代醫(yī)學腦血管病缺血性卒中和出血性卒中[1]。

隨著我國老齡化程度加重，中風病的發(fā)病率增高。在我國，每年新發(fā)病150萬～200萬，現(xiàn)有中風病患者約700萬，復發(fā)率以平均每年7.6%的速度遞增；存活的腦卒中患者中，大約2／3的人生活不能自理或僅能部分自理，其中重大殘疾者40%[2]。

本課題組試圖探討一種途徑，讓更多的患者能夠接受長期、規(guī)范的康復治療，并且結合目前國情，努力推廣不需要太多高級康復設備的簡便、有效中醫(yī)綜合康復，為此進行了兩種模式三級康復的可行性摸索，以便能找到目前醫(yī)療條件和患者經濟條件下在青島地區(qū)能夠推廣的三級中醫(yī)綜合康復模式。

1 按照醫(yī)院等級建立中醫(yī)綜合康復三級網絡體系（體系1）

1.1 構建思路 該思路是將三級醫(yī)院作為一級康復機構，二級醫(yī)院作為二級康復機構，二級以下醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)門診及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生所）作為三級康復機構。

1.2 研究實施方案 課題組以青島市海慈醫(yī)療集團神經內科、膠南市中醫(yī)院中風康復科中風病綜合治療經驗的基礎上，結合社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的實際情況，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療服務人員共同制定《中風病中醫(yī)綜合康復治療方案1》（方案1），定期由上級醫(yī)院對下級醫(yī)院進行技術指導，下級醫(yī)院康復醫(yī)師定期到上級醫(yī)院進修學習，采用市－縣－鄉(xiāng)三級醫(yī)院轉診，急性期患者根據(jù)病情上轉至高一級醫(yī)院，恢復期和后遺癥期患者分別轉診至下一級醫(yī)院，應用中醫(yī)綜合康復方案——康復、針灸、推拿、護理、健康教育等方法，應用目前國內和國際通用量表進行治療前后患者情況統(tǒng)計。

1.3 人員組成 成立中風病治療專家組，由以下人員構成：三級醫(yī)院神經科醫(yī)師、護師、針推康復科醫(yī)師、康復師；二級醫(yī)院神經科、康復科醫(yī)師；一級醫(yī)院內科醫(yī)師等組成。康復方案由專家組決定。

1.4 人員培訓 由青島市海慈醫(yī)療集團和膠南市中醫(yī)院負責針灸和推拿、康復的統(tǒng)一技術培訓。

1.5 患者信息管理 明確各級醫(yī)院責任和任務建立管理制度?；颊呖祻偷倪M行和信息管理在三級醫(yī)院由神經科負責，在二級醫(yī)院由醫(yī)務科負責。社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構聽從二級醫(yī)院醫(yī)務科安排和管理。

1.6 三級康復單位的各自工作內容

1.6.1 三級醫(yī)院工作內容 充分利用三級醫(yī)療機構優(yōu)良的軟件和硬件，通過培訓和相互交流，提高基層衛(wèi)生人員對醫(yī)療康復的認識，與二級醫(yī)療機構共同培養(yǎng)專業(yè)的基層康復人員，提供中醫(yī)綜合康復技術指導，監(jiān)督下級醫(yī)院工作，接收重癥疑難早期患者進行綜合康復，包括肢體、語言、心理等方面。形式：①三級醫(yī)院的醫(yī)療康復技術人員定期下基層，為基層醫(yī)務人員和當?shù)鼗颊咛峁┘夹g指導教學及醫(yī)療康復服務，接受患者的反饋信息。②定期開辦醫(yī)療康復技術學習班等，培訓進修的基層康復人員。③向下級醫(yī)療機構贈送部分書籍、器材等。

1.6.2 二級醫(yī)院工作內容 二級醫(yī)院是康復的中堅力量，加強上下與上一級及下一級醫(yī)療機構的溝通，承擔適宜康復技術推廣、醫(yī)療康復技術人員培訓等大部分工作。接受上級醫(yī)院的技術支持，接診急性期中風病患者和三級醫(yī)院轉出的患者繼續(xù)進行康復，培訓下級康復人員，對進行康復的患者，聯(lián)系專家組共同制定康復方案，如有疑難病癥患者及時向上級醫(yī)院轉診。

1.6.3 一級醫(yī)療機構工作內容 主要包括社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)門診、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所。掌握中風患者基本病情、家庭狀況、心理等狀況。①協(xié)助二級醫(yī)院對中風病患者信息進行管理。②進行康復知識宣傳普及、家庭必要輔助設備安裝指導、健康教育、中風復發(fā)預防等。③基層醫(yī)務人員定期進修學習，掌握并應用適宜的康復技術，進行基本的中醫(yī)康復，如：針灸、推拿、生活指導等。④有中風病急性發(fā)病患者，及時診斷，及時協(xié)助轉診到上級醫(yī)療機構。

1.7 協(xié)調完善各級醫(yī)院的康復設施和科室建設

2 按照中風病康復規(guī)律結合康復機構層次建立中醫(yī)綜合康復三級網絡體系（體系2）

2.1 構建思路 一般認為，缺血性中風后只要不影響搶救，就應該采取措施保持患者的肢體處于良肢位，如果患者生命體征穩(wěn)定，神經癥狀體征不再進展后48h開始康復[3]。中風病康復是一個連續(xù)的過程，既要注意急性期康復，又要注意后遺癥期的維持和適應性訓練。入院期間應向患者宣傳康復的重要性，出院后也應該繼續(xù)康復訓練，不能停止訓練，否則功能恢復將退步[2]。由此看出，中風病的康復具有比較鮮明的時間特點。隨著發(fā)病時間的推移，進行的康復科目和采取的康復方法應進行相應的調整。

根據(jù)中風病康復的時間規(guī)律，根據(jù)發(fā)病時間進行三級康復的階段劃分?！耙患壙祻汀被颊咧酗L病急性期在醫(yī)院急診或神經內科常規(guī)治療及早期康復治療；“二級康復”患者恢復期在康復病房／中心康復治療；“三級康復”患者后遺癥期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構或是家中繼續(xù)康復治療。

2.2 研究實施方案 患者從發(fā)病到發(fā)病后第14天為第一級康復，主要在神經內科（或中風科）病房進行，在給予神經內科常規(guī)治療的同時，患者的病情穩(wěn)定后給予早期的（生命體征穩(wěn)定后3 d內）床邊康復治療和針灸、推拿治療。同時予心理護理與康復。在發(fā)病后第15天初到第30天為第二級康復，根據(jù)病情及功能恢復情況決定轉至康復病房或腦病康復室繼續(xù)康復治療和針灸治療。發(fā)病后第31天至第90天為第三級康復，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或社區(qū)或是轉至家中進行康復，發(fā)放《中風病人的家庭康復》書籍，對家庭康復進行指導，幫助患者進行必要的功能訓練，直至隨訪結束。

2.3 人員構成、培訓及信息管理（同體系1）

3 兩種體系比較

目前有一些三級康復模式的探討研究，有的采用按照醫(yī)院等級建立三級康復體系[4]；有的采用按照康復機構層次（醫(yī)院神經內／外科－康復科 －社區(qū)醫(yī)療機構組成）構建三級醫(yī)療康復體系[5]；更多以中風病發(fā)病時間為主結合康復機構層次進行三級康復的研究[6－9]，但康復開始的時間并不一致。

表1 兩種綜合康復體系脫失情況

通過兩種體系構建，體系1構建時相對困難，患者的康復控制不甚理想。尤其是青島－膠南轉診不方便。按照醫(yī)療機構等級劃分的三級康復，因為患者多想一直在高一級機構康復治療，長期占用優(yōu)質醫(yī)療資源，而二級醫(yī)療機構常常空置，導致二級醫(yī)療機構醫(yī)務人員工作熱情不高，對下級醫(yī)療機構的指導也不夠及時。青島地區(qū)三級醫(yī)院共有6～7家，如果完全按照醫(yī)院等級進行三級康復治療，較偏遠的嶗山區(qū)、城陽區(qū)以及縣市等不能及時進行床邊早期康復。設計納入病例100例進行觀察，結果半年時間納入46例，三個月隨訪脫失11例，因此，經過嘗試后，單純以醫(yī)院等級進行的三級康復體系構建困難，實施效果不佳，進行臨床觀察時病例脫失較多，提前終止了此方案。體系2構建比較簡單。二級醫(yī)院也可以接收急性期康復患者，及時與上級醫(yī)院專家聯(lián)系及協(xié)商康復方案，醫(yī)務人員更容易溝通，患者的依從性較高，康復控制較好。設計納入病例100例，一年全部病例收集完畢，隨訪3個月時共有4例脫失。以患者康復規(guī)律和康復機構層次結合的三級康復網絡系統(tǒng)更適合推廣應用。

4 建立中醫(yī)綜合康復三級網絡體系的成果

完成《中風病中醫(yī)綜合康復方案》，使青島地區(qū)中風病的中醫(yī)綜合康復有一定提高。

加強了三級醫(yī)院神經內科中醫(yī)人才和梯隊建設，青島市海慈醫(yī)療集團神經內科更多引進中醫(yī)（或中西醫(yī)結合）專業(yè)神經內科、針灸推拿方向的人才。兩年來引進碩士2名，博士2名，培養(yǎng)博士后1名。支持康復師培訓、學習。更好地進行床邊康復、針灸、推拿、心理康復和指導、中醫(yī)護理等。

促進了康復科完善，促進了醫(yī)院神經內科和康復科的聯(lián)系。

青島市海慈醫(yī)療集團擴大針推康復科規(guī)模。神經內科床位由原來的50張擴為88張，腦病康復中心業(yè)務量大幅增加；針推康復科的組成主要包括康復門診、康復病房、康復訓練室及康復功能評定室。針推康復科床位由原來的23張擴為56張，并于2011年順利通過了國家十一五重點?？平ㄔO的驗收，正式確立為國家級重點?？?。康復門診進一步擴建，建成了標準的理療室、運動療法室、作業(yè)療法室、言語療法室、心理治療室、矯形支具室、針灸治療室、推拿治療室等?？祻驮u定室包括運動功能評定、認知功能評定、失語癥的評定、肌電圖室、腦電圖室等。各室充實、購置相應的器械、設備。

協(xié)助、指導膠南市中醫(yī)醫(yī)院（二級醫(yī)院）中風科進行床邊康復。通過與院領導進行協(xié)調，增強針灸、康復科與中風科的統(tǒng)一協(xié)作；購置相應康復器材；開展中醫(yī)特色服務。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派中醫(yī)人員來青島市海慈醫(yī)療集團和膠南市中醫(yī)醫(yī)院進修學習，建立中醫(yī)康復?？?，指導患者進行家庭康復。

加強了上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的培訓，青島市海慈醫(yī)療集團神經內科和康復科協(xié)助、指導膠南市中醫(yī)醫(yī)院（二級醫(yī)院）中風科進行床邊康復，對醫(yī)務人員進行培訓。社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)務人員走進社區(qū)、家庭，進行調查、回訪、指導、教育工作。

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