褚銀平，高奇英，張 羽，崔少鵬，張 棟

隨著醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的進(jìn)步，先進(jìn)醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備、生物醫(yī)藥和體外循環(huán)灌注技術(shù)的應(yīng)用[1－5]，心內(nèi)直視手術(shù)的適應(yīng)證不斷拓寬[6－9]，但手術(shù)死亡率（0%～7.1%）的報(bào)道不盡相同[8－12]?，F(xiàn)總結(jié)2005年1月—2013年4月1 418例心臟直視手術(shù)患者的完整臨床資料，針對手術(shù)死亡原因進(jìn)行分析。

1 資 料

2005年1月—2013年4月，我院共行心臟直視手術(shù)1 418例，死亡67例，死亡率4.72%。男26例，女41例；年齡0.7歲～68歲（37.4歲±15.8歲）。

先天性心臟病13例，其中房、室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓8例，法洛四聯(lián)癥1例，房室管畸形1例，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形1例，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，右室雙出口主動(dòng)脈瓣下室間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣狹窄1例。風(fēng)濕性心臟病51例，其中單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變48例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病3例。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)2例，右心室腫物1例。心功能Ⅰ級1例，心功能Ⅱ級3例，心功能Ⅲ級42例，心功能Ⅳ級21例。

所有手術(shù)均在全麻、體外循環(huán)下進(jìn)行，采用晶體停跳液或含血停跳液或HTK液，主動(dòng)脈根部順行灌注或經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注施行心肌保護(hù)，采用國產(chǎn)鼓泡或膜式氧合器。體外循環(huán)時(shí)間63.8分±27.4分，阻斷主動(dòng)脈時(shí)間42.5分±27.3分。

2 結(jié) 果

67例死亡病例中，總死亡率4.72%。術(shù)中死亡4例，死亡率0.28%；其中低心排血量綜合征不能停體外循環(huán)3例，冷攣縮不能停體外循環(huán)1例。術(shù)后2h至5d死亡63例，死亡率4.44%；其中低心排血綜合征20例，心律失常（心室顫動(dòng)和心臟驟停）9例，多器官功能衰竭12例，腎衰竭4例，呼吸功能衰竭5例，腦血管意外（腦栓塞和腦出血）10例，左室后壁破裂1例，高滲性昏迷1例，重癥肌無力1例（見表1）。

表1 67例死亡患者死亡原因與病死率

3 討 論

3.1 死亡原因分析 本組67例死亡患者，因心源性因素（低心排血綜合征、心室顫動(dòng)和心臟驟停、不能停體外循環(huán)）死亡33例（49.25%），心源性因素是心臟直視手術(shù)后的主要死亡原因[6，13]，提示應(yīng)加強(qiáng)心臟直視手術(shù)的圍術(shù)期心肌保護(hù)，尤其是嬰幼兒、老年人、身體瘦小體質(zhì)差的女性患者應(yīng)為重點(diǎn)人群；對于風(fēng)濕性心臟病、病史長、營養(yǎng)狀況差、長期服用利尿藥的患者，應(yīng)重視電解質(zhì)失衡的矯治[12]，防止術(shù)后低心排血綜合征和惡性心律失常的發(fā)生，以降低死亡率。本組4例術(shù)中不能停體外循環(huán)（CPB）患者中，3例為先心病，其中1例為先心病室缺合并肺動(dòng)脈高壓患兒，由于發(fā)育較差，術(shù)中心肌出現(xiàn)冷攣縮導(dǎo)致不能停體外循環(huán)，提示對此類患兒應(yīng)重視圍術(shù)期心肌保護(hù)，尤其是體外循環(huán)的管理；1例為先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形兒童，心功能Ⅳ級，心胸比例0.75，左心室5.1cm，替換主動(dòng)脈瓣后出現(xiàn)低心排血綜合征不能停CPB；另1例為成人先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者，有頭暈、黑蒙癥狀，左室后壁和室間隔收縮期厚度分別為24mm和25mm，替換主動(dòng)脈瓣后出現(xiàn)低心排血綜合征不能停CPB，提示對這類病人除加強(qiáng)圍術(shù)期心肌保護(hù)外，應(yīng)重視手術(shù)適應(yīng)證的選擇[14]。

多器官功能衰竭和腦血管意外是心臟直視術(shù)后第2大原因。本組12例多器官功能衰竭患者均為瓣膜替換術(shù)病人，說明這類病人心肌儲(chǔ)備力差，術(shù)前反復(fù)發(fā)生心力衰竭，甚至心臟惡病質(zhì)，提示術(shù)前應(yīng)做充分準(zhǔn)備，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、血管活性藥，力求將心功能恢復(fù)至最佳狀態(tài)。

本組10例腦血管意外患者，1例為成人先心病房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓的女性患者，有腦栓塞病史，術(shù)后發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，很快腦死亡；而另外9例均為瓣膜替換術(shù)患者，其中6例術(shù)前頭顱CT提示有腔隙性腦梗死，提示對這類病人應(yīng)重視圍術(shù)期的腦保護(hù)。

3.2 死亡率與病種 本組1 418例心臟直視手術(shù)患者中，先天性心臟病死亡率1.39%（13／933），其中房、室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓和復(fù)雜先心病為主要死亡病種，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形出現(xiàn)心功能不全、左心室擴(kuò)大或者左室后壁和室間隔明顯肥厚者死亡率也很高。死亡原因中低心排血量綜合征為第1位，心律失常和術(shù)中不能停體外循環(huán)位居第2位，呼吸衰竭第3位。

風(fēng)濕性心臟病術(shù)后死亡率13.21%（51／386），其中女性、年齡＞50歲、LVEF＜50%、心功能Ⅲ級、Ⅳ級、低體重者死亡率較高，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[12]。死亡原因中低心排血量綜合征為第1位，由低心排血綜合征導(dǎo)致的多器官功能衰竭為第2位，腦血管意外第3位，心律失常第4位，腎功能衰竭和呼吸功能衰竭分別位居第5和6位，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。本組風(fēng)濕性心臟病患者死亡率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道[13，15]，原因可能與手術(shù)患者的年齡偏大、全身狀態(tài)和心功能狀態(tài)較差等有關(guān)；同時(shí)與術(shù)中麻醉和體外循環(huán)管理有一定的關(guān)系。

3.3 死亡與心功能 本組心功能Ⅰ級1例，心功能Ⅱ級3例，心功能Ⅲ級42例，心功能Ⅳ級21例。提示術(shù)前心功能狀態(tài)（尤其是Ⅲ級以上）是影響圍術(shù)期死亡的重要因素，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期心臟管理，術(shù)前盡可能改善心功能狀態(tài)。

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