崔永亮，劉啟明

心房顫動（房顫）是現(xiàn)今臨床最常見的心律失常之一，經(jīng)導管射頻消融術是近來在房顫治療領域的重大進展，且有逐步替代藥物治療的趨勢。然而盡管手術方式有著長足的革新，但較高的術后復發(fā)率仍然是困擾術者的難題。本研究通過對環(huán)肺靜脈電隔離術（CPVI）后的陣發(fā)性房顫患者隨訪，并行單因素及多因素分析，以期發(fā)現(xiàn)房顫早晚期復發(fā)的預測因素，提高房顫射頻消融的成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性入選2007年1月—2009年6月在湘雅二醫(yī)院行三維電解剖標測系統(tǒng)（CARTO，Biosense－Webster）指導下進行環(huán)肺靜脈電隔離術的陣發(fā)性房顫患者。患者術前常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動圖排除左心耳血栓。對于有心房血栓者，給予華法林抗凝治療，復查血栓消失后再行電隔離手術。入選病例基本資料，年齡57.8歲±10.3歲（23歲～73歲），女44例（45.8%），房顫史63.9月±71.0月（1月～384月）；體重指數(shù)（BMI）24.5kg／m2±2.9kg／m2（18.0kg／m2～30.7kg／m2）；左房內(nèi)徑（LAS）35.4mm±5.5mm（25mm～55mm）；左室射血分數(shù)（63.6±8.5）%（22%～77%）；左心耳617.9mm2±215.4 mm2（252mm2～1 144mm2）；P波最大時程（Pmax）96.4±15.1（60～128）；P波離散度（Pd）40.1±9.8（20～88）；白細胞計數(shù)（WBC）6.5×109／L±1.1×109／L（4.4×109／L～9.9×109／L）；C反應蛋白（CRP）3.2mg／L±5.0mg／L（0.52mg／L～24.90mg／L）；合并高血壓4例，心臟瓣膜病8例；早期復發(fā)32例，晚期復發(fā)28例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者簽署手術同意書。常規(guī)房間隔穿刺后肝素靜脈注射，并持續(xù)滴注抗凝，送入Swartz L1鞘管，行左心房造影，Lasso環(huán)狀電極依次放置在各個肺靜脈口5mm以內(nèi)，溫度預設定43℃～45℃，能量35W～40W，鹽水以17 mL／min灌注下導管消融環(huán)同側(cè)肺靜脈前庭電隔離，每一點放電至局部雙極心內(nèi)膜電圖振幅降低50%以上。

1.2.2 觀察指標 年齡、性別、房顫病史、LAS、左室射血分數(shù)、BMI、Pmax、Pd、合并器質(zhì)性心臟病、合并高血壓、CRP、術前WBC計數(shù)、左心耳大小。

1.2.3 術后隨訪 患者消融后心電監(jiān)護24h，填寫房顫癥狀發(fā)作的日常記錄。所有患者術后2周內(nèi)及6月后電話及門診隨訪，內(nèi)容包括患者房顫癥狀，門診12導聯(lián)心電圖及Holter檢查。平均隨訪時間為9.5個月±2.7個月（4個月～16個月）。1.2.4 相關定義 ①早期復發(fā)：房顫患者術后2周內(nèi)再次出現(xiàn)癥狀，且被心電圖或Holter證實的房性快速心律失常。②P波離散度及P波最大時程：將患者術前竇性心率12導聯(lián)心電圖經(jīng)掃描儀以100%平掃轉(zhuǎn)存入電腦，并使用photoshop圖像處理軟件將圖像進行1∶1校正。確定P波測量起點為P波起點與等電位線交點，P波終點與等電位線交點為P波測量的終點。Pmax與Pmin差值即為P波離散度。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。單因素分析顯示P＜0.1的指標進一步行Logistic多因素回歸分析，計算其相對風險（RR）及95%可信區(qū)間（95%CI）。雙側(cè)P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 消融終點 所有患者均通過CPVI術實現(xiàn)肺靜脈電隔離。

2.2 隨訪結(jié)果 共觀察96例患者。早期復發(fā)心律失常（Ata）32例（33.3%），其中房顫18例（18.8%），房速8例（8.3%），房撲6例（6.3%），早期Ata復發(fā)時間3.9d±3.4d。在其后208 d±125d隨訪，這32例中20例早期復發(fā)患者無Ata發(fā)生，Ata消失平均時間20d±11d（1d～30d）；其余12例仍有Ata發(fā)作。在首次消融術后2周內(nèi)未曾發(fā)作Ata的70例患者中，有16例（16.7%）在3個月之后復發(fā)Ata。因此，至隨訪9.5±2.7（4～16）個月時，總計有28例（29.2%）在術后晚期復發(fā)ATa，其中房顫16例（16.7%）、房顫合并房速8例（8.3%）、房速4例（4.2%）。

2.3 CPVI術后早期復發(fā)的預測因素 單因素分析未見P＜0.1的分析指標，年齡（P＝0.130）所得結(jié)果最接近。未能發(fā)現(xiàn)CPVI早期復發(fā)的預測因素。詳見表1。

表1 CPVI術后早期復發(fā)的預測指標

2.4 CPVI術后晚期復發(fā)的預測因素 年齡、合并高血壓、C反應蛋白、P波最大時程和P波離散度是術后晚期復發(fā)的預測因素（見表2）。進行多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)僅有合并高血壓（P＝0.023；OR：0.051；95%CI：0.004～0.668）、P波離散度（P＝0.003；OR：1.267；95%CI：0.004～0.668）是術后晚期復發(fā)的獨立預測因素（見表3）。

表2 CPVI術后晚期復發(fā)的預測指標（單因素分析）

表3 CPVI術后晚期復發(fā)的預測指標（多因素回歸分析）

3 討 論

環(huán)肺靜脈電隔離術目前已成為癥狀性、復發(fā)性及難治性房顫的首選方案[1，2]，但對于其術后復發(fā)預測因素的研究尚不充分。本研究分析發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、P波離散度是術后晚期復發(fā)的獨立預測因素。而對于早期復發(fā)卻未發(fā)現(xiàn)明顯的獨立預測因素，但單因素分析顯示年齡對早期復發(fā)有一定的參考價值。

本研究房顫早期復發(fā)時間定義為術后2周內(nèi)的任何一次房顫復發(fā)。這是由于射頻消融具有一定延遲效應，射頻能量可引起急性炎癥反應，而一般在術后2周左右可形成消融電隔離帶。國外學者[3，4]報道高齡患者術后復發(fā)率明顯提高。Berruezo等[5]對148例接受CPVA手術患者（其中陣發(fā)性房顫60.8%，持續(xù)性房顫23.6%，永久性房顫15.5%）持續(xù)6個月的隨訪，單因素分析發(fā)現(xiàn)房顫術后復發(fā)的風險隨年齡增加而增大（HR 1.03；95%CI 1.00～1.06，P＝0.031）。隨年齡增長心肌細胞出現(xiàn)凋亡、傳導組織老化、間質(zhì)纖維化等心房肌的退行性變導致心房肌的電生理趨于不均一性，形成多發(fā)子波折返并維持；左心房隨年齡增長多存在擴大，所致房顫多為持續(xù)性，這可能也為老齡患者術后房顫易早期復發(fā)的原因之一。本研究入選案例較少可能為年齡與早期復發(fā)無明顯相關的原因之一。在隨后的隨訪中有一部分早期復發(fā)的患者房顫癥狀逐漸消失，這種延遲愈合現(xiàn)象在各電生理中心十分普遍[6，7]，故早期復發(fā)并不一定意味著手術失敗。本研究中早期復發(fā)與晚期復發(fā)交叉分析顯示（P＝0.369），早期復發(fā)32例患者有12例（42.9%）出現(xiàn)晚期復發(fā)。早期房顫復發(fā)患者中并非后期均會復發(fā)，故認為對于早期復發(fā)的患者不宜在短期內(nèi)再次消融，而應給予其延遲愈合的“機會”，至少觀察3個月左右再進一步?jīng)Q定是否再次手術。而年齡對于再次手術的時機掌握及術后延遲愈合的預測具有一定的參考價值。

P波離散度既往曾被用來預測房顫和房性心律失常發(fā)生[8]，其主要機制是當心房肌電活動出現(xiàn)紊亂時，心房的除極、復極會隨之減慢，且心房不同部位興奮性及自律性的差異會隨之增大，從而導致心房電活動不同部位的空間向量及彌散度出現(xiàn)顯著差異，這些差異在12導聯(lián)心電圖上的反映為P波時間持續(xù)延長和不同導聯(lián)P波時間的差異即P波離散度加大，這是引起AF的重要電生理基礎。自Dilaveris等[9]發(fā)現(xiàn)陣發(fā)房顫患者P波離散度較正常人增大后，P波離散度被納入不同的房顫研究人群。李巖等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術前P波離散度≥46ms是陣發(fā)性房顫術后復發(fā)的預測因素，靈敏度和特異度分別為87%和92%。本研究通過將心電圖放大3倍后用專門測量軟件測量P波離散度，測量結(jié)果在縮小3倍至實際數(shù)值，誤差值可縮小9倍，大幅度提高測量準確度，發(fā)現(xiàn)術后復發(fā)患者術前體表心電圖P波離散度較未復發(fā)者明顯增大，若以41ms為界值，術前P波離散度預測陣發(fā)性房顫射頻消融術后復發(fā)的敏感性為86%，特異性為54%。故可以推測，P波離散度增大的患者是房顫術后復發(fā)的高危人群。

Vidaillet等[11]報道指出房撲、房顫等心律失?；颊咧?9%伴有高血壓病。房顫發(fā)生率為正常者1.42倍。國外大規(guī)模的LIFE研究（Losartan Intervention for End Point Reduction in Hypertension）[12]通過入選8 851例高血壓患者隨訪發(fā)現(xiàn)，收縮壓水平（每升高10mmHg風險增加6%）為可以預測房顫風險的4個主要因素之一。Letsas等[13]對72例行PVI術的患者（其中36%持續(xù)性，64%陣發(fā)性）術后隨訪1年，并行多元Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓（HR 3.127；95%CI 1.269～7.706，P＝0.013）是房顫術后復發(fā)的獨立預測因子。本研究單因素與多因素分析均提示高血壓與房顫肺靜脈電隔離術后晚期復發(fā)有密切關系。故高血壓對于篩選房顫術后晚期復發(fā)的高危人群具有一定的意義。

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