江 詠，邢麗娟，劉 勇，果 佳

獨立腎腎結石的治療由于麻醉、出血、獨立腎等因素，有較大的風險。經皮腎氣壓彈道碎石清石術是新興的已成熟的腔內泌尿外科技術。自2005年6月以來筆者在局麻下行經皮腎氣壓彈道碎石清石術治療獨立腎腎結石10例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例術前均行B超、腹部平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)(圖1A)及CT(圖1B)檢查明確診斷。男8例，女2例;年齡23～67歲，平均46歲。左腎結石4例，右腎結石6例，均為對側腎缺如或無功能;結石大小16 mm×10 mm～63 mm×46 mm，伴中重度積水7例，輕度積水3例。術者親自行床旁B超，選擇最佳穿刺路線，排除全身出血性疾病。

1.2 手術方法 術前1～3 d囑患者行俯臥位訓練，以俯臥位30 min以上無明顯不適為宜?；颊呔捎镁植柯樽?。先取膀胱截石位，于患側留置輸尿管導管，體外固定，并留置導尿。再取頭高足低俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕，使患者腰凸彎，肋間隙增寬。術者應根據結石的具體情況、CT及術中B超選擇穿刺點及穿刺通道，以確保經通道不損傷腸道且能最大限度的清除結石。穿刺點及穿刺通道確認后，先行穿刺點皮膚及通道局部麻醉(局部麻醉藥均采用1%利多卡因，總量為100～200 mg，不超過400 mg)，用18 G穿刺針向結石所在盞或中上盞穿刺。術中用B超聯合C型臂X線機實時定位(逆行注水，造成“人工腎積水”，有利穿刺成功)，穿刺針位于腎周時可拔除針芯，于腎周包膜及脂肪囊內推入2～3 ml利多卡因行局部麻醉，可達到強化的封閉作用。穿刺成功需確保穿刺針尖進入腎盂集合系統(tǒng)理想位置(可逆行自輸尿管導管注水、稀釋的亞甲藍、造影劑或自穿刺針推入造影劑，透視下微調穿刺針針尖的位置來確定穿刺位置)，通過穿刺針鞘引入斑馬導絲，使其最好能插至輸尿管上段，若插不到而在腎內盤曲，導絲插入長度應＞50 mm(必要時在C型臂透視下實時操作)，以免筋膜擴張時導絲滑脫。沿穿刺針鞘切開皮膚及筋膜約15 mm，在斑馬導絲引導下，筋膜擴張器自8 F擴張至16 F，推入F16 Peelaway塑料薄鞘，自鞘中置入Wolf F 8/9.8輸尿管腎盂鏡觀察腎盂、腎盞及結石情況，確認F16 Peelaway塑料薄鞘置入腎盂后，盡量一期清除結石。若未能一期清除時應盡量將腎盂結石擊碎，保證各腎盞與腎盂、腎盂與輸尿管相通，順行留置雙J管的同時拔除輸尿管導管，其目的是減少術后碎石堆積、梗阻性腎衰竭的發(fā)生。留置腎造瘺管并固定，造瘺管管口留置的位置要盡量保證腎臟的尿液充分引流。二次經皮腎碎石清石術筆者采用的方法是術后5～7 d，腎造瘺管竇道已形成，行局部麻醉，直接拔除造瘺管，然后使用Wolf F 8.5/11.5輸尿管鏡，鏡內放置腎盂金屬擴張器的內芯，因其僅為F 7，不影響輸尿管鏡沖水及視野。經造瘺通道進入腎集合系統(tǒng)，將腎盂金屬擴張器的內芯在直視下放置于腎集合系統(tǒng)最不易損傷的部位，使用腎盂金屬擴張器依次擴張造瘺通道，留置F18 Peelaway塑料薄鞘后實行碎石清石術。本組均未出現二次擴張的嚴重損傷及并發(fā)癥，術后留置16 F腎造瘺管固定，于二次術后1～2 d夾閉，患者無明顯不適后擇期拔除。

圖1 獨立腎腎結石患者術前靜脈尿路造影及CT所見

2 結果

10例均在B超及C型臂X線機監(jiān)視下成功建立經皮腎通道，并行氣壓彈道碎石清石，平均單側手術時間45 min，術中出血量平均100 ml，1例由于出血，術中未留置雙J管，術后1 d出現尿量減少，肌酐上升，及時行局麻下輸尿管鏡鏡檢，留置雙J管及尿管，術后第2天尿量恢復正常，肌酐下降。本組均未輸血，無一例發(fā)生繼發(fā)性大出血，術后均留置雙J管及腎造瘺管，無結石殘留，造瘺管于結石清除干凈后2～3 d拔除，雙J管于術后4周拔除，平均住院時間為10 d。本組有2例因結石較小且術中無明顯出血，行一期碎石清石術，其余8例二期碎石取石成功，成功率為100%，術中選擇C型臂實時術后復查KUB均無明顯結石殘留，結石清除率為100%。因腎臟對針刺不敏感，在局麻下，患者術中僅有輕微不適，未見其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

腔道泌尿外科技術的快速發(fā)展為泌尿系結石的治療提供了廣闊的前景，腔鏡技術逐漸替代了傳統(tǒng)的手術方式，目前95%～98%泌尿系結石患者不必接受開放手術治療［1］。經皮腎下碎石清石術是治療腎結石的新方法，加快了術中碎石清石速度，降低了手術風險性，利于術后恢復，同時可反復進行，進一步擴大了經皮腎碎石清石術的適應證［2］。獨立腎腎結石的治療有較大的風險。本組術前均行B超、KUB、IVU及CT檢查明確診斷，選擇最佳穿刺路線，“人工腎積水”對準確穿刺非常有利。

通過本組治療筆者有以下幾點體會:①術者術前應根據患者的KUB、IVU、CT及床旁B超確定穿刺點及穿刺通道［3］，以確保不損傷腸道且能最大限度的清除結石。②經皮腎通道建立成功后，如果發(fā)現腎內感染，應及時停止手術，積極控制感染5～7 d行二期清石碎石［4-5］，局麻下可隨時終止手術，避免了膿毒血癥、中毒性休克、大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。③為了徹底清除結石，術中可根據需要建立多個通道，而通道的建立對腎單位有損失;單通道可減少腎單位的損失［6］，但又易導致腎盂撕裂大出血而造成難以處理的并發(fā)癥。故是否行多通道碎石清石，基本取決于術者術前的通道準備及術中的判斷。本組由于術中采用B超及C型臂X線機聯合實時監(jiān)測，穿刺、擴張及建立經皮腎通道均順利，經單通道均能全部清除結石。④許清泉等［7］認為，隨著操作者完成手術例數的增多，其手術技能也隨之提高。筆者也是在完全獨立操作經皮腎手術5年后，逐步開展復雜腎結石的經皮腎手術，至今未發(fā)生手術差錯。⑤腎臟對針刺并不敏感，對牽拉、張力及擴張等刺激敏感，腎包膜及腎集合系統(tǒng)對張力增高的刺激敏感［8］，術中局麻深達腎包膜，必要時可加用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑［9］，根據F16或F18 Peelaway塑料薄鞘的直徑，選擇Wolf F 8/9.8輸尿管腎盂鏡或Wolf F 8.5/11.5輸尿管鏡，使薄鞘與輸尿管鏡間有較大空間，碎石易自此空間自行排出，亦保持了腎盂內低壓?；颊呶闯霈F明顯疼痛，碎石清石速度明顯加快，手術時間明顯縮短，也未出現水中毒、水外滲、大出血及其他較嚴重的并發(fā)癥。⑥術后處理。穿刺造瘺術后建議復查KUB并記錄24 h出入量，觀察腎造瘺管引流液情況，監(jiān)測腎功能，及時處理各種意外情況。⑦現國外在試行選擇性門診行經皮腎鏡取石術［10］，目的在于減輕患者痛苦及減少治療費用。由于我院地處西南邊陲，患者經濟能力明顯比內地差。血源極其緊張，全麻或硬膜外麻醉下行經皮腎碎石清石手術，需盡量一次清除結石［11］，否則多次麻醉必定增加費用，且術中或術后常需輸血治療。

綜上所述，局麻下微創(chuàng)經皮腎治療獨立腎腎結石擴大了經皮腎氣壓彈道碎石的手術適應證，是相對更安全、微創(chuàng)、經濟、有效的治療方法，對腎臟損傷小，恢復快，可反復進行，結石清除率高，基本無需輸血，尤其適用于經濟相對欠發(fā)達地區(qū)、基層醫(yī)院。

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