張 忠，曾海濱

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折常為高能量損傷，加之此部位軟組織薄弱，多為開(kāi)放性粉碎性骨折，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷及缺損［1-4］。如治療不當(dāng)，極易發(fā)生皮膚、軟組織感染壞死，骨外露及骨髓炎、骨不連、骨缺損等并發(fā)癥［5-6］。2002年1月—2010年1月筆者采用Orthofix單臂外固定器結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折38例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例，男28例，女10例;年齡17～78歲，平均31.5歲。受傷原因:機(jī)動(dòng)車交通事故傷19例，高處墜落傷13例，重物砸傷6例。根據(jù)Gustilo分型:Ⅲa型21例，Ⅲb型12例，Ⅲc型5例。合并其他部位損傷11例，其中顱底骨折3例，骨盆骨折2例，股骨干骨折2例，尺橈骨骨折3例，腰椎壓縮性骨折1例。均為新鮮骨折，術(shù)前予脫水、消腫及抗感染治療。受傷至手術(shù)時(shí)間為0～13 d，平均 6.5 d。

1.2 手術(shù)方法 在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)操作。傷口徹底清創(chuàng)，仔細(xì)清除所有失活和壞死組織，術(shù)中先行腓骨骨折復(fù)位及固定，采用腓骨外側(cè)切口，復(fù)位并使用重建鋼板固定腓骨骨折，恢復(fù)患肢的長(zhǎng)度及基本力線。其次行脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位及固定。在C型臂下行脛骨骨折手法復(fù)位，恢復(fù)患肢的力線及骨折的對(duì)位對(duì)線，于患肢跟骨、距骨各打入1枚直徑為6.0 mm的螺釘，距離脛骨骨折線近端5 cm以上，于脛骨前內(nèi)側(cè)面垂直于脛骨，鉆孔打入2或3枚直徑為6.0 mm的螺釘，使用Orthofix單臂外固定器固定脛骨骨折。對(duì)于關(guān)節(jié)面移位骨折，在C型臂下采用撬撥或有限切開(kāi)復(fù)位，行克氏針或螺絲釘固定。骨折復(fù)位時(shí)盡可能少破壞已經(jīng)受損的骨折端及周圍血運(yùn)，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，對(duì)有大塊分離的骨折塊或骨碎片，不做局部過(guò)多軟組織剝離來(lái)強(qiáng)求復(fù)位，術(shù)中C型臂透視下觀察骨折對(duì)位對(duì)線良好即可。對(duì)合并骨盆骨折患者，同期給予骨盆環(huán)外固定架臨時(shí)固定，待生命體征平穩(wěn)后，二期行骨折內(nèi)固定治療;合并其他骨折者，同期行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。

1.3 術(shù)后處理 本組均予抬高患肢，抗感染、脫水、消腫、改善微循環(huán)、防止血栓等藥物治療，術(shù)后第1天即開(kāi)始進(jìn)行患肢足趾的關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，加強(qiáng)傷口換藥，防止傷口及針道感染，術(shù)后1周復(fù)查X線片，2周后拆線，3周后松開(kāi)外固定器活動(dòng)關(guān)節(jié)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，6～8周后部分負(fù)重。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～42個(gè)月，平均29個(gè)月。其中創(chuàng)面感染4例，經(jīng)抗感染、換藥、皮瓣轉(zhuǎn)位后治愈;針道感染3例，經(jīng)換藥后治愈。骨折愈合時(shí)間5～13個(gè)月，平均6個(gè)月。其中2例延遲愈合，1例骨不連經(jīng)再次手術(shù)植骨加壓固定后骨愈合。按Helfer［7］踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 29 例，良 6 例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92.1%。

3 典型病例

女，25歲。因高墜傷致右小腿下段出血、腫脹、畸形、疼痛4 h入院。入院行X線片檢查示右脛腓骨Ⅲc型骨折。急診下行傷口清創(chuàng)縫合，單臂外固定器結(jié)合腓骨重建鋼板進(jìn)行治療。術(shù)后1周復(fù)查X線片示骨折對(duì)位良好(圖1)。

圖1 脛腓骨Ⅲc型骨折術(shù)前及術(shù)后1周X線片

4 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折有2個(gè)明顯特點(diǎn)，一是多由交通事故或高處墜落等高能量暴力所致，易發(fā)生開(kāi)放性粉碎性骨折;另外是局部軟組織薄弱，易出現(xiàn)皮膚破潰、壞死及感染等并發(fā)癥。本組均為粉碎性骨折，達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，以及減少軟組織的進(jìn)一步損傷從而降低感染率是治療該類骨折的關(guān)鍵。

目前臨床常用Gustilo分型［8］為治療和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)，其中GustiloⅢ型骨折為脛腓骨及軟組織損傷嚴(yán)重的骨折。對(duì)于此類骨折，治療原則為盡早清創(chuàng)、閉合創(chuàng)面、防止感染、良好復(fù)位和牢固固定［9］。其中創(chuàng)面軟組織覆蓋和骨折端的牢固固定是治療的關(guān)鍵，也與是否感染及感染程度與致病菌入侵的種類、數(shù)量、清創(chuàng)時(shí)間、軟組織挫傷情況及有無(wú)合并全身其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)［10-11］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，需要對(duì)骨折進(jìn)行廣泛剝離，加重了局部骨塊及軟組織的損傷。內(nèi)固定器材的占位，使軟組織張力增大，增加了軟組織壞死、內(nèi)固定器材及骨外露、感染的概率［12-13］。在治療過(guò)程中，筆者認(rèn)為正確處理軟組織損傷較骨折治療更為重要，早期徹底清創(chuàng)、對(duì)軟組織損傷程度的正確判斷及處理是控制感染、修復(fù)損傷組織、避免骨外露、為骨折愈合創(chuàng)造良好的局部條件所必需的。本組局部軟組織條件較好28例，采用直接縫合、局部皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)位，一期閉合創(chuàng)面，有骨缺損者一期植骨;軟組織損傷嚴(yán)重、受傷時(shí)間長(zhǎng)，可能或已經(jīng)感染10例，采用二期閉合創(chuàng)面及植骨。本組無(wú)一例發(fā)生深部感染、骨髓炎等情況。

微創(chuàng)作為一種新理念，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用和保護(hù)骨折端局部血運(yùn)的重要性，目的在于減少治療帶來(lái)的進(jìn)一步創(chuàng)傷和對(duì)體內(nèi)生物環(huán)境的進(jìn)一步破壞［14］。對(duì)于GustiloⅢ型脛腓骨骨折，石膏夾板固定不能使骨折良好復(fù)位及牢固固定，且不便于傷口換藥，而內(nèi)固定手術(shù)有極大的危險(xiǎn)性［15-16］。因此，骨外固定作為一種微創(chuàng)技術(shù)，幾乎是唯一可以選擇的方法，從而使一些以往難以保留的肢體得到了挽救［17］。

本組全部采用Orthofix單臂外固定器結(jié)合腓骨重建鋼板進(jìn)行治療。此方法的優(yōu)點(diǎn)有:①先復(fù)位固定腓骨骨折，恢復(fù)患肢的長(zhǎng)度及基本力線，再手法復(fù)位或有限切開(kāi)，根據(jù)關(guān)節(jié)囊及韌帶牽引作用原理使骨折復(fù)位、固定，因在遠(yuǎn)離骨折端處穿針，無(wú)需廣泛切開(kāi)軟組織和剝離骨膜，對(duì)骨折周圍已經(jīng)受損的軟組織及局部血運(yùn)干擾極小，符合外科微創(chuàng)及生物學(xué)固定的要求。②由于外側(cè)有腓骨支撐，外固定器置于內(nèi)側(cè)，可有效地防止關(guān)節(jié)面的塌陷及內(nèi)翻畸形。③帶關(guān)節(jié)的Orthofix單臂外固定器操作簡(jiǎn)單，便于術(shù)后及時(shí)調(diào)整;鎖定可活動(dòng)關(guān)節(jié)，可使早期骨折固定牢固，有利于新生血管的長(zhǎng)入、新骨形成及骨折的愈合［18］;后期在松動(dòng)外固定器關(guān)節(jié)下，可便于患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，既防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，又使骨折斷端早期得到應(yīng)力刺激，加速骨折愈合。研究表明，較強(qiáng)的應(yīng)力遮擋使骨骼長(zhǎng)期處于低應(yīng)力水平，最終導(dǎo)致骨量丟失、骨質(zhì)疏松，拆除固定后，易發(fā)生再骨折［19］。因此本組在治療的中后期，通過(guò)調(diào)整外固定器固定強(qiáng)度，達(dá)到彈性固定，促進(jìn)骨改建和塑形。對(duì)于粉碎性骨折碎片或大塊分離的蝶形骨塊，不過(guò)多剝離骨膜強(qiáng)求解剖復(fù)位，而是在微創(chuàng)條件下結(jié)合有限克氏針或螺絲釘固定，只要達(dá)到骨折功能復(fù)位和矯正力線，保持骨塊間充分接觸即可。對(duì)于一期皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面者，以及軟組織條件較差、局部傷口感染，需要開(kāi)放換藥或多次清創(chuàng)、二期閉合創(chuàng)面者，骨外固定還具有便于觀察皮瓣血液循環(huán)、局部換藥及處理傷口等優(yōu)點(diǎn)［20］。

外固定器有其固有的并發(fā)癥，主要是固定針?biāo)蓜?dòng)和針道感染，兩者?；橐蚬⒂绊懝潭ǖ姆€(wěn)定性［21］。本組發(fā)生針道感染3例，經(jīng)局部換藥治愈，未出現(xiàn)固定針?biāo)蓜?dòng)。筆者認(rèn)為，一次性成功穿針和消除針－骨界面動(dòng)態(tài)性應(yīng)力是防止固定針?biāo)蓜?dòng)的重要措施。造成針道感染的主要原因是固定針?biāo)蓜?dòng)或過(guò)度鍛煉致針－皮膚界面相互刺激，局部炎性滲出增多;另外，固定針周圍軟組織壞死也可造成針道感染。預(yù)防措施:先復(fù)位后穿針，避免使用高速電鉆，針孔適當(dāng)增大，以利于引流及減少局部皮膚張力，術(shù)后定時(shí)消毒針孔皮膚，及時(shí)清除針道周圍干痂，保持針道暢通，控制功能鍛煉的強(qiáng)度等，而增加固定針和骨折端的穩(wěn)定性是預(yù)防針道感染的最主要的措施。本組1例發(fā)生骨不連的原因是創(chuàng)傷重、骨折處骨量丟失過(guò)多，經(jīng)再次手術(shù)植骨加壓固定后痊愈。

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