任志雄 李光善 倪 青

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京，100053)

林蘭教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)糖尿病專(zhuān)病醫(yī)療中心”主任、國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科”學(xué)術(shù)帶頭人，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)甲狀腺疾病分會(huì)副任主任委員，第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。在學(xué)術(shù)方面有很深造詣，在糖尿病方面提出了著名三型辨證，在甲狀腺方面也提出了自己的獨(dú)特見(jiàn)解，其理論對(duì)臨床和科研有積極的指導(dǎo)意義，以下就林蘭教授對(duì)甲狀腺疾病的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)。

1 林蘭教授從中醫(yī)新釋甲狀腺機(jī)能

甲狀腺疾病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中包含了急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、單純性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等疾病。中醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺疾病的描述散見(jiàn)于癭病、氣癭、癭氣、癭瘤、癭囊、石癭、泥癭、勞癭、憂癭、肉癭、心悸、胸痹、水腫、虛勞等疾病之下，但這些診斷只是反映了甲狀腺疾病某個(gè)階段或某一個(gè)甲狀腺疾病的一個(gè)突出癥狀，不能說(shuō)明甲狀腺疾病的病因病機(jī)，更不能真實(shí)反映甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展及其演變規(guī)律，不能為臨床辨證治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸判斷提供更好的參考。著名中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專(zhuān)家林蘭教授在50余年的診治中對(duì)甲狀腺疾病有著自己獨(dú)特的見(jiàn)解，治療甲狀腺疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，就在跟隨林蘭教授俟診過(guò)程中對(duì)她的部分經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，以饗同道。

林老認(rèn)為要明確甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展有其獨(dú)特的規(guī)律，首先熟知甲狀腺的形態(tài)與功能，中醫(yī)在文獻(xiàn)中有甲狀腺疾病及治療描述。癭病之名首見(jiàn)于《爾雅》，《說(shuō)文解字》曰:“癭，頸瘤也，從病嬰音?！眲⑽踅忉屨f(shuō)“癭，嬰也，在頸嬰喉也”，說(shuō)明了癭是一種環(huán)繞喉的頸前疾病。孫思邈在《備急千金方》［1］中提出了:“五癭方:取鹿厴以佳酒浸令沒(méi)，炙干納酒中更炙，令香，含咽汁，味盡更易，盡十具愈?！崩顣r(shí)珍《本草綱目》［2］:“靨即會(huì)咽也，甘淡溫，無(wú)毒，主治氣癭?！币陨衔墨I(xiàn)雖描述了疾病的突出癥狀，也有藥物治療，但未說(shuō)明這種疾病從何臟何腑或何種組織發(fā)病，到了現(xiàn)代才對(duì)甲狀腺解剖學(xué)有了更清楚的認(rèn)識(shí)。實(shí)際古代前賢已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了用動(dòng)物以臟補(bǔ)臟的疾病治療方法，鹿、羊、豬等皆有靨，人類(lèi)應(yīng)該同樣有靨，臨床治療的有效性也驗(yàn)證靨的存在，但基于當(dāng)時(shí)的特定的文化背景和解剖學(xué)限制，尚無(wú)靨組織的提出。林老認(rèn)為所謂的靨就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺。甲狀腺是人體內(nèi)分泌腺中最大的腺體，位于頸部前下方，即喉結(jié)下部，由左右兩個(gè)側(cè)葉和鏈接兩葉下部的峽部組成，峽部位于環(huán)狀軟骨下方，兩葉緊貼氣管兩旁，從峽部向上到環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨區(qū)域，向下達(dá)鎖骨水平。如果對(duì)其形態(tài)學(xué)不明確，更談不上對(duì)其功能的認(rèn)識(shí)?！秲?nèi)經(jīng)》雖無(wú)靨和癭病的記載，但記載了肝、腎、心、脾、胃之經(jīng)絡(luò)與任、督二脈均循行咽喉部即甲狀腺的位置，而貫通頭足，網(wǎng)絡(luò)全身?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》［3］曰:“肝足厥陰之脈，起于大趾從毛之際，……循股陰入毛中，環(huán)陰器，抵少腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙?！薄澳I足太陽(yáng)之脈，起于小指之下，…其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！薄靶氖稚訇幹}，起于心中，出屬心系，下膈絡(luò)小腸，其支者，從心系，上挾咽，系目系。”“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻，……其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈屬胃絡(luò)脾?！薄捌⒆闾幹}，起于大指之端，……上循膝股內(nèi)前廉，入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下?！薄端貑?wèn)·空骨論篇第六十》［3］曰:“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至喉嚨，上頤循面入目?！薄岸矫}者，起于少腹，以下骨中央，……其少腹直上者，貫?zāi)氈醒?，上貫心，入喉環(huán)唇，上系兩目之下中央?！比?、督脈及肝、腎、心、脾、胃之經(jīng)均上入喉，任督之脈結(jié)系于肝腎。從臨床觀察發(fā)現(xiàn)甲狀腺主要功能主要表現(xiàn)在2個(gè)方面。一方面調(diào)暢氣機(jī)，如甲狀腺自身氣機(jī)不暢，則出現(xiàn)肝失疏泄，不能促進(jìn)血液與津液的運(yùn)行輸布;如甲狀腺結(jié)節(jié)、腫大;如影響全身氣機(jī)不暢，則出現(xiàn)心情急躁易怒，脅痛目脹，口苦口干，胸悶太息，乳脹經(jīng)遲等肝失疏泄不能調(diào)暢情志等表現(xiàn)。另一方面甲狀腺主要功能是生發(fā)陽(yáng)氣和推動(dòng)陽(yáng)氣運(yùn)行。如果去除甲狀腺則見(jiàn)形寒肢冷，腰膝酸軟，面恍虛浮，動(dòng)作懶散，頭昏目眩，耳鳴失聰，肢軟無(wú)力，嗜睡、水腫，男子陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)等一派腎陽(yáng)虛衰之侯?！端貑?wèn)·五臟別論篇第十一》［3］曰:“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不實(shí)，六腑者傳化物而不藏，故實(shí)而不滿也?！奔谞钕偌扔形迮K之形實(shí)又有六腑敷布?xì)鈾C(jī)之虛，似臟似腑，七經(jīng)貫通，沒(méi)有表里配對(duì)關(guān)系。林老群覽古籍，結(jié)合自己五十載切身臨床，提出了甲狀腺為“奇恒之府，助肝疏泄，助腎生陽(yáng)”之功用說(shuō)，從而為甲狀腺疾病診療提供了新的理論指導(dǎo)，對(duì)臨床起到了化繁為簡(jiǎn)、提綱挈領(lǐng)的積極作用。

2 林蘭教授對(duì)甲狀腺疾病的病因病機(jī)闡釋

2.1 熱邪外感 外感風(fēng)熱邪毒，侵蝕甲狀腺，邪留在里，故見(jiàn)局部發(fā)熱、疼痛、腫脹，如果內(nèi)蘊(yùn)不解，蘊(yùn)滯經(jīng)絡(luò)，以致熱盛肉腐則成癰，而見(jiàn)局部紅腫、甚則破潰膿出。

2.2 情志內(nèi)傷 《諸病源候論》［4］曰:“癭者，由憂恚氣郁所生?！奔谞钕僦问栊?，助腎生陽(yáng)，故助肝主疏泄。疏泄功能失調(diào)則致不能正常促進(jìn)血液與津液的運(yùn)行輸布，不能促進(jìn)脾胃運(yùn)化和促進(jìn)男子排精女子排卵行經(jīng);疏泄失調(diào)，則肝氣郁結(jié)，郁而生火則肝火旺盛。沈金鰲《雜病源流犀燭》［5］曰:“其證皆隸屬五臟，起源皆有肝火?！备位鹛^(guò)，母病及子，以致心火蔓延，出現(xiàn)心肝火旺;肝木克土，則出現(xiàn)肝胃蘊(yùn)熱之證;仲景曰“見(jiàn)肝之病知肝傳脾”，疏泄太過(guò)，則見(jiàn)肝木犯脾之證;肝火旺盛，熱極生風(fēng)，火熱傷陰，故見(jiàn)陰虛或陰虛火旺之證;壯火食氣，故見(jiàn)氣陰兩虛之證?！笆?、肉、筋、血、氣癭乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”［6］，肝氣郁結(jié)日久，則出現(xiàn)氣滯痰凝，氣滯血瘀、痰瘀互阻等癥。

2.3 感受山嵐沙水之氣 《雜病源流犀燭》［5］曰:“何謂癭，其皮寬，有似櫻桃，故名癭……西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣。”《諸病源候論》［4］曰:“癭者，由憂恚氣郁所生，亦有飲沙水、沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”

2.4 體虛毒浸 素體陽(yáng)氣不足，濁毒陰邪，同氣相求，浸入甲狀腺，使其損傷，不能生發(fā)陽(yáng)氣，使其上元之陽(yáng)與下焦腎陽(yáng)相隔而不能相應(yīng)相生，陽(yáng)虛寒生，陽(yáng)氣不能舒布全身溫通四末而見(jiàn)一派寒冷的陽(yáng)虛之證。

本病病位在甲狀腺，由于熱邪外感、或情志內(nèi)傷，或感受山嵐沙水之，或體虛毒浸，而見(jiàn)外感熱證之象，或肝氣郁結(jié)，氣郁生痰成瘀，或郁而化熱，熱盛傷陰，而變癥則現(xiàn);或見(jiàn)素體陽(yáng)虛，濁度外浸，損陽(yáng)更甚寒涼彰顯之陽(yáng)虛之證。肝、腎、心、脾、胃之經(jīng)絡(luò)與任、督二脈結(jié)匯于甲狀腺而上至頭，故臨床主要臟腑表現(xiàn)在肝、腎，傳變?cè)谛?、脾、胃。因此甲狀腺疾病的主要病機(jī)為:郁、熱、痰、瘀、虛。林教授常說(shuō)，審證求因，治病求本，病因病機(jī)明了，立法方藥自現(xiàn)。見(jiàn)圖1。

圖1 甲狀腺疾病病機(jī)

3 林蘭教授提出甲狀腺疾病常見(jiàn)9大證候

3.1 邪熱外感證 局部結(jié)塊或紅腫熱痛，觸痛明顯，畏寒發(fā)熱、全身酸困乏力，也可見(jiàn)多汗頭痛，咽痛，頸項(xiàng)痛，口苦，唇干，急躁易怒，心悸喜飲。如甚者見(jiàn)局部紅腫熱痛更甚，痛如雞啄，按之中軟而有波動(dòng)感，高熱寒戰(zhàn)，口干便秘，煩躁不安。或見(jiàn)潰后膿出黃白稠厚，腫退痛減，瘡口結(jié)痂愈合，全身癥狀消失。舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄白或薄黃或黃膩，脈浮數(shù)、滑數(shù)。多見(jiàn)于急性甲狀腺炎、亞急行甲狀腺炎。

3.2 肝氣郁結(jié)證 甲狀腺不腫或微腫或明顯腫大，質(zhì)軟不痛，頸部郁脹，煩躁易怒，脅痛目脹，口苦口干，胸悶太息，女子乳脹、腹痛，情志不暢時(shí)加重，月經(jīng)前后不定，甚則閉經(jīng)，舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄白或黃膩，脈弦或弦細(xì)。多見(jiàn)于單純甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲亢［7］。

3.3 肝郁火熱證 甲狀腺腫大，或結(jié)節(jié)大小不一，按之較軟，目珠外突，眼膜色紅或紫暗，畏熱汗出，口苦咽干，急躁易怒，面紅目赤，頭暈?zāi)垦＃w振顫，聲音嘶啞。心火旺者伴有心悸不安、心煩失眠。胃熱者則多食易饑。舌質(zhì)紅，苔薄黃少苔苔白黃，脈弦數(shù)或弦細(xì)而數(shù)。多見(jiàn)于甲亢、慢性淋巴性甲狀腺炎、單純甲狀腺腫。

3.4 氣郁痰凝證 甲狀腺腫大質(zhì)軟或硬，或見(jiàn)腫塊觸之稍硬，性情急躁，胸悶、胸痛，性急而怒，咽部發(fā)憋，喉有堵塞感，或時(shí)喟嘆?；蚺夹貝灻{滿，或吞咽時(shí)局部發(fā)憋，或有頸部?jī)蓚?cè)瘰疬叢生。舌苔薄白或薄膩，脈弦滑或弦細(xì)。脾虛者神疲肢困，氣短懶言，面色少華，胃納不馨，大便溏薄，舌體腫大邊有齒痕，苔白膩脈濡緩。有熱者怕熱，汗多，性急心煩，頭暈多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔黃濁，脈弦數(shù)或滑數(shù)。多見(jiàn)于單純性甲狀腺腫、甲亢、亞急性甲狀腺炎后期、甲狀腺癌、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)。

3.5 氣郁血瘀證 情緒激動(dòng)，多怒煩躁，心悸善忘，振顫甚，目珠突出，甲狀腺大塊，作脹不適，面黯消瘦，胸悶心悸，脅肋刺痛，入夜較甚，或面色黧黑，口唇紫暗;女子閉經(jīng)或痛經(jīng)，經(jīng)行有塊。病久挾痰者，或觸及腫結(jié)質(zhì)硬或疼痛，范圍大，咽喉部有憋氣感，胸悶，納差。舌質(zhì)紅或暗紅，邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔薄或灰白，脈弦澀或脈弦細(xì)［8］。多見(jiàn)于甲亢、單純甲狀腺腫、甲狀腺癌。

3.6 肝腎陰虛證 甲狀腺腫大，目珠外突，雙手震顫，咽干口燥，無(wú)心煩熱，腰酸膝痛酸軟，便溏次數(shù)增多，眼球外突，干燥，視物昏花，畏光，復(fù)視，頭昏目澀，耳鳴，不寐，健忘，形體消瘦，盜汗，神疲，頭暈?zāi)垦?，口渴欲飲，甚則遺精。舌紅少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。重則火旺者見(jiàn)煩躁易怒，消谷善饑，面目赤，烘熱升火，畏熱多汗。合并瘀熱者，病久甲狀腺堅(jiān)硬如石，推之不移，或潰破流水，它處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移腫塊，皮膚枯槁甲錯(cuò)，聲音嘶啞，舌質(zhì)暗紅，或見(jiàn)瘀斑、瘀塊，脈沉細(xì)而澀。多見(jiàn)于甲亢、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺癌。

3.7 氣陰兩虛證 頸部腫塊，甲狀腺腫大不明顯，頸部腫塊日久增大，堅(jiān)硬如石，作脹不適，神疲乏力，氣短懶言，潮熱盜汗，五心煩熱，口渴欲飲，氣促多汗，口干咽燥，心悸失眠，善忘，形體消瘦，震顫，納呆食少或納谷不化，大便頻數(shù)而溏薄，心悸，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)淡或紅，邊有齒痕，苔薄白或苔少，脈細(xì)數(shù)。多見(jiàn)于甲狀腺癌、甲狀腺癌的患者。

3.8 腎陽(yáng)虧虛證 甲狀腺正常或腫大，咽塞悶急，面恍虛浮，動(dòng)作懶散，嗜睡息短，頭昏目眩，耳鳴失聰，肢軟無(wú)力，肢冷畏寒，腰膝酸軟，多夢(mèng)，記憶減退，全身水腫，男子陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)。合并心陽(yáng)虛者，可見(jiàn)心悸怔忡，胸悶胸痛;合并脾陽(yáng)虛者，面色蒼白，神疲乏力，嗜睡倦怠，皮膚干燥，脫屑，毛發(fā)干燥易落，納減腹脹，口淡無(wú)味，痰多而黏。舌淡色暗體胖，舌苔薄白或膩濁，脈沉細(xì)或沉遲，或見(jiàn)結(jié)代，多見(jiàn)于亞急性甲狀腺炎后期、甲減、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

3.9 陰陽(yáng)兩虛證 頭昏目花，皮膚粗糙，干燥少汗，動(dòng)作遲緩，表情呆板，面色蒼白，頭發(fā)干枯稀疏，色黃，聲音低啞，大便秘結(jié)，舌淡苔少，脈遲細(xì)。多見(jiàn)于甲減。

4 小結(jié)

林蘭教授首次提出了甲狀腺為“奇恒之府”，主要生理功能為“助肝疏泄，助腎生陽(yáng)”，并總結(jié)了肝、腎、心、脾、胃之經(jīng)絡(luò)與任、督二脈均循行甲狀腺而貫通頭足，網(wǎng)絡(luò)全身，甲狀腺疾病的病因?yàn)闊嵝巴飧?、情志?nèi)傷、感受山嵐沙水之氣、體虛毒浸;其病因病機(jī)為郁、熱、痰、瘀、虛。常見(jiàn)的主要證候?yàn)?邪熱外感證、肝氣郁結(jié)證、肝郁火熱證、氣郁痰凝證、氣郁血瘀證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、腎陽(yáng)虧虛證、陰陽(yáng)兩虛證9大證候。林教授從甲狀腺功能、甲狀腺疾病的病因病機(jī)及其常見(jiàn)證候做了詳細(xì)、全新的闡述，為甲狀腺疾病的診療起到了綱舉目張的作用，為我們年輕學(xué)者和內(nèi)分泌臨床醫(yī)生進(jìn)一步研究和臨床提供了理論指導(dǎo)。

［1］孫思邈.備急千金要方［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:441－442.

［2］李時(shí)珍.本草綱目［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:241.

［3］程士德.內(nèi)經(jīng)講義［M］.5版.上海:上海科技出版社，1984:68－78，83 －84，142.

［4］丁光迪.諸病源候論校注［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:856－858.

［5］沈金鰲撰，田思勝整理.雜病源流犀燭［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:875－880.

［6］陳實(shí)功.上?？萍汲霭嫔纾跰］.上海:上?？萍汲霭嫔?，1989:149.

［7］李鳴鏑，林蘭.辨治甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(2):183 －184.

［8］郭小舟，魏軍平，孟慶杰，等.治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)［J］.上海中醫(yī)雜志，2010，44(11):9 －10.