李 兵 張 怡 李雪紅 任建安

1.廣東省東莞康華醫(yī)院臨床藥學(xué)室，廣東東莞 523080；2.廣東醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，廣東東莞 523080；3.解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇南京 210002

圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，對(duì)于預(yù)防手術(shù)部位感染、提高手術(shù)安全性具有重要作用。臨床普遍存在抗菌藥物的選擇針對(duì)性不強(qiáng)（預(yù)防切口感染應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物）、抗菌藥物級(jí)別高或者同時(shí)預(yù)防使用兩種以上的抗菌藥物、使用時(shí)機(jī)不適當(dāng)、術(shù)后療程長(zhǎng)等問(wèn)題。東莞康華醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）為國(guó)內(nèi)首家大型民營(yíng)三甲醫(yī)院，全面實(shí)現(xiàn)信息化管理，按衛(wèi)生部對(duì)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求，于2011年10月開始對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的使用開始整治，并從行政和技術(shù)兩方面實(shí)施干預(yù)。筆者對(duì)實(shí)施干預(yù)措施前后普外科3種Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行回顧性調(diào)查統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行對(duì)比分析，探討干預(yù)措施在圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用中的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院HIS信息系統(tǒng)中抽取普外科甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、淺表腫物切除術(shù)3種Ⅰ類切口手術(shù)病例。將實(shí)施干預(yù)前2011年4～9月我院普外科105例患者作為對(duì)照組，其中男57例，女48例，中位年齡42.5歲；甲狀腺手術(shù)43例，腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)31例，淺表腫物切除手術(shù)31例。將實(shí)施干預(yù)后2012年4～9月我院普外科139例患者作為干預(yù)組，其中男65例，女74例，中位年齡40.5歲；甲狀腺手術(shù)70例，腹股溝修補(bǔ)手術(shù)34例，淺表腫物切除手術(shù)35例。手術(shù)持續(xù)時(shí)間均小于3 h。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物名稱、給藥時(shí)機(jī)、療程、聯(lián)合用藥、術(shù)后留置導(dǎo)管（引流管、尿管等）時(shí)間等項(xiàng)目。并將調(diào)查內(nèi)容逐項(xiàng)填入到預(yù)先設(shè)計(jì)好的表格中。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 目標(biāo)責(zé)任制管理 每年年初各科室與醫(yī)院簽訂目標(biāo)責(zé)任書，目標(biāo)責(zé)任書規(guī)定各科室的藥品/總收入比例、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度等。每月初對(duì)各科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行考評(píng)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的科室根據(jù)目標(biāo)數(shù)據(jù)按比例扣罰績(jī)效獎(jiǎng)金。

1.3.2 行政大查房 在院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)部組織各行政職能部門對(duì)各臨床科室進(jìn)行大查房，主要針對(duì)核心制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，特別對(duì)于抗菌藥進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，及時(shí)提出存在的問(wèn)題并限期整改。

1.3.3 培訓(xùn)再教育 授予臨床醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)前，由醫(yī)教部進(jìn)行制度和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和考試，合格后方授予處方權(quán)限。充分利用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，在HIS系統(tǒng)中對(duì)抗菌藥根據(jù)醫(yī)師職稱及考核情況設(shè)定三級(jí)處方權(quán)限，沒(méi)有授權(quán)的醫(yī)師將不能開具抗菌藥。

1.3.4 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng) 臨床藥師每月從HIS系統(tǒng)隨機(jī)抽取30份Ⅰ類切口手術(shù)病例，對(duì)其圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)于不合理用藥由醫(yī)務(wù)部約談當(dāng)事醫(yī)生、下發(fā)整改通知并全院公告。

1.3.5 藥品品種限制 按規(guī)定抗菌藥總品種數(shù)限制在50種以內(nèi)。對(duì)于使用率、使用強(qiáng)度、使用金額均排前列的抗菌藥分別采取限量采購(gòu)、提高級(jí)別、限制處方權(quán)限等措施，對(duì)于不合理現(xiàn)象特別突出的藥品采取停止采購(gòu)和取消目錄等措施。

1.3.6 配備專業(yè)臨床藥師，參與臨床用藥實(shí)踐 臨床藥師在日常查房過(guò)程中對(duì)于出現(xiàn)的不合理使用抗菌藥情況與醫(yī)生及時(shí)溝通，并在手術(shù)科室進(jìn)行宣講有關(guān)使用原則與規(guī)定。對(duì)于復(fù)雜病例參與制訂抗菌藥使用方案。對(duì)于全院疑難感染病例或者需要使用特殊類抗菌藥的，由臨床藥師及其他抗菌藥物專家組進(jìn)行全院會(huì)診。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)[1-2]

抗菌藥合理應(yīng)用的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①圍術(shù)期未用抗菌藥；②圍術(shù)期預(yù)防使用的抗菌藥為第一代頭孢菌素，且術(shù)前0.5～2 h給藥，術(shù)后給藥時(shí)間不超過(guò)24 h，若患者有特殊情況，如留有導(dǎo)尿管、引流管等可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間；③抗菌藥物用法用量配伍合理。以上有一項(xiàng)指標(biāo)不符合則判定為不合理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組105例（100%）全部使用抗生素，干預(yù)組139例中49例（35.25%）使用抗生素。與對(duì)照組比較，干預(yù)組抗菌藥物使用率顯著下降（P＜0.05），抗菌藥物的品種選擇、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)、給藥療程合理率均較顯著提高（P＜0.05），見表1?？咕幬锏念A(yù)防應(yīng)用以頭孢唑啉、頭孢西丁為主，見表2、3。兩組各有1例患者術(shù)后切口感染，感染率分別為0.94%和0.71%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況比較[n（%）]

表2 干預(yù)前后抗菌藥物品種選擇比較[n（%）]

表3 干預(yù)前后抗菌藥物使用前3名情況[n（%）]

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率

抗菌藥物使用率是衡量抗菌藥物使用指征的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。衛(wèi)生部[2009]38號(hào)文已表明Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[1]?！犊咕幬锸褂弥笇?dǎo)原則》對(duì)于清潔手術(shù)使用抗菌藥指征也有規(guī)定[2]。徐關(guān)德等[3]調(diào)查認(rèn)為對(duì)于無(wú)抵抗力下降、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良或慢性感染疾病的Ⅰ類切口病例來(lái)說(shuō)，手術(shù)所引起的創(chuàng)傷是局限的，對(duì)手術(shù)時(shí)間＜2 h、手術(shù)操作細(xì)致、嚴(yán)格無(wú)菌操作、合理營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后護(hù)理周到的患者完全可以不預(yù)防性使用抗菌藥物。從本文結(jié)果表1可看出，我院抗菌藥使用率在干預(yù)后從100.00%下降到35.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明了干預(yù)措施效果顯著。但離《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)》的標(biāo)準(zhǔn)（＜30%）仍有差距，表明干預(yù)力度還需要加大。

3.2 預(yù)防使用抗菌藥物情況

干預(yù)后圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性，包括品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、術(shù)后療程、藥品更換合理率均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后預(yù)防使用抗菌藥物合理率較干預(yù)前雖有上升趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。合理用藥的指標(biāo)包含多方面，單個(gè)指標(biāo)即可影響合理性判定，醫(yī)師用藥習(xí)慣常在短期內(nèi)不易更改，這直接影響了抗菌藥使用合理率，表明合理用藥的宣傳與干預(yù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)。

3.2.1 抗菌藥品種選擇 選擇抗菌藥品種時(shí)要考慮手術(shù)部位、切口類別和患者所在地區(qū)的細(xì)菌耐藥趨勢(shì)、患者個(gè)人狀況等多方面因素。對(duì)于甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)、淺表腫物切除術(shù)預(yù)防切口感染金黃色葡萄球菌為主，原則上應(yīng)選擇第一代頭孢菌素，首選品種為頭孢唑林[1-2]。頭孢替唑?yàn)榈谝淮^孢，與頭孢唑林相比抗菌譜和療效方面無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，但其價(jià)格較頭孢唑林昂貴。青霉素類由于其耐藥性目前多不主張作為手術(shù)預(yù)防使用。干預(yù)前我院均使用頭孢替唑作為預(yù)防用藥，經(jīng)過(guò)醫(yī)院抗菌藥物管理小組的干預(yù)取消了該品種，并規(guī)定該類手術(shù)限用頭孢唑林。但由于在個(gè)別病區(qū)出現(xiàn)頭孢唑林耐藥菌株，或者患者對(duì)頭孢唑林過(guò)敏，改用克林霉素。

3.2.2 預(yù)防給藥時(shí)機(jī) 預(yù)防用藥的最佳給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前0.5～2 h，以保證抗菌藥在切開皮膚時(shí)及術(shù)中達(dá)到一定抗菌濃度避免感染。如術(shù)前幾天給藥，藥物半衰期不能完全保證在手術(shù)時(shí)達(dá)到有效抑菌濃度。干預(yù)前許多醫(yī)生對(duì)感染的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為術(shù)后才會(huì)發(fā)生感染。經(jīng)過(guò)多方宣教培訓(xùn)及點(diǎn)評(píng)，術(shù)前0.5～2 h給藥率顯著提高。

3.2.3 預(yù)防給藥持續(xù)時(shí)間 有關(guān)研究表明：預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)，單劑給藥與多劑給藥、規(guī)范化的短程給藥與長(zhǎng)期用藥相比在療效上并無(wú)明顯差異，多次給藥和延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步降低感染發(fā)生率；相反，長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物不僅會(huì)引起體內(nèi)腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染的發(fā)生和耐藥菌的出現(xiàn)，還會(huì)造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[3-7]。本研究顯示，干預(yù)后使用抗菌藥平均天數(shù)顯著下降（P＜0.05），干預(yù)前后療程合理率呈上升趨勢(shì)，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。部分患者由于手術(shù)創(chuàng)面大、留有引流管或?qū)蚬?、傷口愈合較慢，導(dǎo)致使用時(shí)間稍有延長(zhǎng)。另外可能由于醫(yī)生的用藥習(xí)慣，擔(dān)心療程過(guò)短會(huì)并發(fā)院內(nèi)感染并因此而引發(fā)醫(yī)療糾紛。這表明在用藥持續(xù)時(shí)間上仍需要加大循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的宣傳。

3.2.4 聯(lián)合用藥 本研究顯示，干預(yù)前后我院聯(lián)合使用抗菌藥物的比例由1.90%（2例）升至2.88%（4例），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合用藥多發(fā)生在術(shù)前無(wú)法判斷病情的嚴(yán)重程度，比如，1例患者為腹股溝嵌頓疝，術(shù)前未能排除是否有腸袢壞死，予以兩種藥物預(yù)防。另1例術(shù)前僅使用頭孢西丁，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腸袢壞死并部分切除，術(shù)后第2天加用奧硝唑。另有部分病歷對(duì)于聯(lián)合用藥目的記載不明。需要進(jìn)一步加大宣傳，強(qiáng)調(diào)病歷需詳細(xì)記載聯(lián)合用藥情況。

3.2.5 更換藥品品種 本研究顯示，更換品種的比例干預(yù)后顯著下降（P＜0.05）。干預(yù)前由于抗菌藥品種多，可選擇范圍大，常常無(wú)明顯理由更換抗菌藥品種。開展專項(xiàng)整治活動(dòng)后，醫(yī)院規(guī)定凡更換抗菌藥品種均需要具有充分理由并在病歷中詳細(xì)記載。經(jīng)過(guò)干預(yù)更換品種的比例大幅下降。

3.2.6 干預(yù)措施 目前干預(yù)措施分為行政干預(yù)和技術(shù)干預(yù)措施。我院采取綜合措施，其中臨床藥師起到了重要的作用。臨床藥師在日常查房、會(huì)診、處方點(diǎn)評(píng)等活動(dòng)中對(duì)合理使用抗菌藥的宣講教育、推行制度等方面起到了關(guān)鍵作用[8-10]。

3.3 結(jié)論

本次回顧性分析顯示，采取干預(yù)措施后，普外科甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、淺表腫物切除術(shù)3種Ⅰ類切口手術(shù)病例預(yù)防性抗菌藥物的使用率、術(shù)后平均用藥時(shí)間顯著下降，品種選擇、給藥時(shí)機(jī)的合理性顯著提高，而術(shù)后切口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這充分表明我院采取的干預(yù)措施成效顯著，采取綜合干預(yù)措施促使抗菌藥合理使用是有效、可行的，但要達(dá)到合理用藥要求仍需要進(jìn)一步加大干預(yù)力度。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：150.

[3]徐關(guān)德，劉繼榮，黃章騫，等.婦科Ⅰ類切口的手術(shù)圍手術(shù)期用抗菌藥物的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（7）：1018-1019.

[4]Auerbach AD.Prevention of surgical site infections[EB/OL].http：//www.Ahrq.gov/clinic/ptsafety/pdf/ptsafety.pdf.Accessed 8 December 2003.

[5]Page CP，Bohnen JM，F(xiàn)letcher JR，et al.Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds.Guidelines for clinical care[J].Arch Surg，1993，128：79288.

[6]趙振寰，馬霖，曹玉，等.Ⅰ類手術(shù)切口感染率與圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物關(guān)系探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（16）：3456-3461.

[7]Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance [J].Circulation，2000，101 ：2916.

[8]吳曉玲，老昌輝，盧梅生.醫(yī)院臨床藥學(xué)模式的探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2006，10（2）：62-64.

[9]齊曉漣，唐靜，劉寧，等.臨床藥師納入病房藥房管理的工作模式及實(shí)踐[J].中國(guó)藥房，2011，22（29）：2732-2734.

[10]元?jiǎng)?，吳海燕，陳?重癥監(jiān)護(hù)病房抗菌藥物耐藥與臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].今日藥學(xué)，2013，23（1）：40-42.