方俊梅 郭 偉 蔣 俊 郁凌飛 郭燕瑛

浙江省東陽市婦女兒童醫(yī)院兒科，浙江東陽 322100

小兒心力衰竭（HF）是兒科臨床常見的危重癥，先天性心臟?。–HD）是小兒HF最常見的病因。但由于CHD血流動(dòng)力學(xué)改變引起的癥狀和體征與HF的臨床表現(xiàn)相似，同時(shí)目前確診HF的各種指標(biāo)缺乏敏感性和特異性，故誤診率和漏診率比較高。近幾年越來越多的研究表明，血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及氨基末端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proB-NP）可用于HF臨床診斷的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，NT-proBNP比BNP半衰期長、濃度高、血漿中更穩(wěn)定、易于檢測[1]。NT-proBNP作為評估成人HF的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)報(bào)道較多[2-3]。

本研究通過CHD合并HF患兒中NT-proBNP水平與臨床心功能的嚴(yán)重程度和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）的關(guān)系，以及治療前后的的變化等分析，探討NT-proBNP檢測在小兒HF的早期診斷、病情判斷、療效及預(yù)后評估中提供了重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年4 月～2013年2月在浙江省東陽市婦女兒童醫(yī)院住院CHD患兒120例，所有患兒均經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診，均是左向右分流的CHD，同時(shí)對所有患兒的臨床情況進(jìn)行改良ROSS心衰分級計(jì)分方法評分，≥3分作為HF 參考標(biāo)準(zhǔn)[4]，0～2分為無HF組，共80例（其中男 44例，女36例），3分以上為HF組，共40例（其中男20例，女20例），年齡4 d～12歲。HF組按病情程度分為輕度HF組19例，中重度HF組21例。選取同期無CHD和HF兒童50例作為對照組，男28例，女22例，年齡10 d～14歲。所有病例都無合并肝腎功能損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法

所有研究對象按納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，臨床癥狀和體征記錄、改良ROSS心衰分級計(jì)分方法評分后；采血送檢，采用美國Roche公司的Elecsys2010電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀和相應(yīng)試劑盒，有專人嚴(yán)格檢驗(yàn)來檢測NT-proBNP水平；同時(shí)超聲心動(dòng)圖科專人負(fù)責(zé)檢查，使用美國惠普IE33型彩色多普勒，檢查心臟血流動(dòng)力學(xué)和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和縮短分?jǐn)?shù)（LVFS），數(shù)據(jù)為連續(xù)測量3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

HF組均予以巰甲丙脯酸片 （中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31022986）0.5～1 mg/（kg·d），加利尿劑和部分患兒短期應(yīng)用米力農(nóng)針 （魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970051）首劑50 μg/kg，后維持予以0.375～1.0 μg/（kg·min），一般用 3～5 d，上述改善心功能治療 14 d后復(fù)查NT-proBNP水平和超聲心動(dòng)圖檢查心功能情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用線性相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清氨基末端腦利鈉肽前體水平和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)分析

對照組 NT-proBNP為 27.2～945.8ng/L，無 HF組為233.4～1242.0ng/L，輕度HF組為1260～3097ng/L，中重度HF組為1320～26166.6ng/L。無HF組NT-proBNP高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；無HF組LVEF、LVFS與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HF組及輕度 HF組 NT-proBNP、LVEF、LVFS與無 HF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；輕度HF組NT-proBNP、LVEF、LVFS與中重度HF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組血清氨基末端腦利鈉肽前體水平和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（±s）

表1 各組血清氨基末端腦利鈉肽前體水平和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01；與無HF組比較，#P＜0.05；與無HF組比較，#P＜0.05；與輕度 HF 組比較，▲P＜0.05；NT-proBNP：氨基末端腦利鈉肽前體；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVFS：左室縮短分?jǐn)?shù)；HF：心力衰竭

對照組無HF組HF組輕度HF組中重度HF組50 80 40 19 21 285.6±48.6 608.5±102.4*6291.2±504.6#1866.9±268.1#9075.0±786.4▲66.6±4.2 66.1±5.2 56.3±3.1#58.5±3.8#54.4±2.8▲36.2±4.2 36.4±4.4 27.7±2.8#29.1±3.2#26.4±2.4▲組別 例數(shù) NT-proBNP（ng/L） LVEF（%） LVFS（%）

2.2 相關(guān)性分析

在HF組患兒NT-proBNP水平與改良Ross評分心功能分級正相關(guān)（r=0.76，P＜0.01），與 LVEF、LVSF 負(fù)相關(guān)（r=-0.43，P＜0.01）。

2.3 HF組治療前后氨基末端腦利鈉肽前體水平和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

輕度HF組、中重度HF組治療后NT-proBNP、LVEF、LVFS與治療前比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。見表2。

3 討論

近年來由于各種環(huán)境因素的影響，先天性心臟病患兒越來越多；故在監(jiān)管隨訪CHD中如何判斷是否存在急慢性HF顯得很重要。而臨床的各種主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)和常用的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)都缺乏敏感性和特異性，早期診斷和嚴(yán)重程度判斷比較困難，故在臨床中很容易受其他因素的影響導(dǎo)致漏診和誤診，以致延誤治療。NT-proBNP檢測在HF患者診斷及評價(jià)預(yù)后中臨床價(jià)值已得到確認(rèn)[5]。NT-proBNP檢測在兒科先天性心臟病合并HF的診斷價(jià)值研究國內(nèi)也有報(bào)道[6-7]。

BNP和NT-proBNP是主要有心室肌細(xì)胞合成的心源性神經(jīng)激素，其主要受心室負(fù)荷和室壁張力的影響，并與HF嚴(yán)重程度相關(guān)，所以它們可以反映心室功能的變化，并用于HF的診斷心功能的評估。與BNP相比NT-proBNP由于半衰期更長，分子量大，在血漿中濃度較高，在定量分析中，測定值比BNP高10倍以上，穩(wěn)定性好，更易于檢測，心功能受損時(shí)NT-proBNP比BNP更明顯。同時(shí)在CHD患兒中受其他因素影響較少，因此小兒NT-proBNP水平直接反映心功能程度[8]。

表2 HF組治療前后氨基末端腦利鈉肽前體和LVEF、LVFS比較（±s）

表2 HF組治療前后氨基末端腦利鈉肽前體和LVEF、LVFS比較（±s）

注：與同組治療前比較，▲P＜0.01；NT-proBNP：氨基末端腦利鈉肽前體；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVFS：左室縮短分?jǐn)?shù)

輕度HF組中重度HF組19 21 1866.9±268.1 9075.0±786.4 472.9±68.9▲692.3±76.8▲58.5±3.8 54.4±2.8 65.5±4.1▲61.0±4.0▲29.1±3.2 26.4±2.4 36.4±4.5▲34.4±4.0▲組別 例數(shù) NT-proBNP（ng/L）治療前 治療后LVEF（%）治療前 治療后LVFS（%）治療前 治療后

本研究結(jié)果表明，無HF組NT-proBNP高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；無HF組LVEF、LVFS與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），HF組及輕度HF組NT-proBNP、LVEF、LVFS與無HF組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輕度 HF 組 NT-proBNP、LVEF、LVFS與中重度HF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；從而可以表明，血清NT-proBNP水平隨著患兒病情的加重和心功能的惡化漸漸升高，與改良ROSS評分心功能分級正相關(guān)，與LVEF、LVSF負(fù)相關(guān)，本研究與Mir等[9]報(bào)道一致。雖然CHD合并HF的機(jī)制主要是容量負(fù)荷和后負(fù)荷過重，但一般CHD常常合并肺炎時(shí)易發(fā)生HF，故心室收縮功能不同程度影響，故單憑超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEF、LVSF缺乏特異性和敏感性。各組治療前后NT-proBNP水平和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NT-proBNP水平隨著心功能的改善逐漸降低，動(dòng)態(tài)監(jiān)測NT-proBNP水平有助于HF療效判斷、治療方案的調(diào)整和預(yù)后評價(jià)。故血清NT-proBNP在HF早期診斷，療效判斷及預(yù)后評估中是良好的評估心功能生化指標(biāo)。

NT-proBNP診斷HF閾值國內(nèi)外不統(tǒng)一。本研究的HF診斷閾值參考李運(yùn)泉等[7]指出：根據(jù)ROC曲線，NT-proBNP≥344 ng/L為診斷心衰閾值，敏感性89.7%，特異性90.0%；輕中度診斷界點(diǎn)1250 ng/L，中重度為3000 ng/L。Weber等[10]認(rèn)為血漿NT-proBNP＜300 ng/L可考慮排除HF，＞450 ng/L可考慮HF。本研究HF組患兒NT-proBNP水平顯著高于健康對照組，也高于無HF組，無HF組中最高可以達(dá)1242 ng/L，故不能單憑NT-proBNP結(jié)果完全可以診斷HF，需結(jié)合改良ROSS評分和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEF、LVSF，提高診斷的準(zhǔn)確性。與武育蓉等[11]研究一致。

綜上所述，NT-proBNP水平對先天性心臟病合并HF的早期診斷、病情判斷、療效及預(yù)后評估提供了重要的臨床價(jià)值。在臨床確診HF中需結(jié)合改良ROSS評分和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEF、LVSF，進(jìn)行綜合評估較為妥當(dāng)。本研究還存在一定局限性，還需大樣本HF臨床研究，來確定國內(nèi)統(tǒng)一的診斷心衰閾值。

[1]Mair J，Hammerer LA，Puschendorf B.The impact of cardiac natriuretic peptide dtermination onathe diagnosis and management of heart failure[J].Clin Chem Lab Med，2001，39（3）：571-588.

[2]王宇，林樹無，徐旺達(dá).氨基末端腦利鈉肽前體和左室射血分?jǐn)?shù)在老年慢性充血性心力衰竭評估中的作用 [J].中國心血管雜志，2012，17（5）：343-346.

[3]楊躍進(jìn)，趙雪燕.NT-pro-BNP在心血管疾病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（10）：865-869.

[4]Stephanie L，Thomas S，F(xiàn)rederike B，et al.Carvedilol therapy in pediatric patients with congestive heart failure：a study investigating clinical and pharmacokinetic parameters[J].Am heart J，2002，143：916-922.

[5]汪芳，李衛(wèi)，黃杰，等.血漿N端腦利鈉肽對慢性心力衰竭患者長期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值[J].中華心血管雜志，2012，27（1）：19-20.

[6]李雄，陽明玉，秦靜廷，等.先天性心臟病并心力衰竭患兒血漿氨基末端腦利鈉肽前體水平變化的臨床意義[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（1）：19-20.

[7]李運(yùn)泉，陳國楨，覃有振，等.小兒心力衰竭N端腦利鈉肽原的臨床價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（3）：285-288.

[8]Nir A，Nasser N.Clinical value of congestive heart failure in pediatric cardiology[J].J Card Fail.2005，11（5 suppl）：76-80.

[9]Mir TS，Marohn S，laer S，et al.Plasma concetrations of N-terminal pro-brain natruretic peptide in control children from the neonatal to adolescent period and in children with congestive heart failure[J].Pediatrics，2002，110：76.

[10]Weber M，Hamm C.Role of B-type natriuretic peptide （BNP） and NT-proBNP in clinical routine[J].Heart，2006，92（6）：843-849.

[11]武育蓉，陳樹寶，孫錕，等.現(xiàn)有兒科心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及腦利鈉肽對先天性心臟病合并心力衰竭的診斷價(jià)值[J].中華兒科雜志，2006，44（10）：728-732.