王曉冬 王庚啟

1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北保定 071000；2.江蘇省中醫(yī)研究院，江蘇南京 210008

兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折是小兒常見骨折，治療方法也很多，如石膏外固定、切開復(fù)位鋼板固定、牽引及閉合復(fù)位后傳統(tǒng)髓內(nèi)針固定等，但均有創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、易引發(fā)后期關(guān)節(jié)僵硬等缺點(diǎn)[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和固定材料的發(fā)展人們提高了對(duì)復(fù)位和功能的要求，手術(shù)治療逐漸被接受。法國(guó)Nancy醫(yī)院Ligier等[2]醫(yī)生最早報(bào)道了關(guān)于兒童彈性髓內(nèi)釘又稱鈦合金彈性釘（TEN）的研究成果。2003年以后國(guó)內(nèi)陸續(xù)有報(bào)道使用[3]，其微創(chuàng)的手術(shù)操作成為兒童長(zhǎng)骨骨折的首選固定方法。筆者欲比較鈦合金彈性髓內(nèi)釘固定和傳統(tǒng)鋼板固定兩種方法的治療效果，以期為兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折選擇更合理的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科2008年12月～2011年9月收治兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折患者45例，年齡3～16歲，分別采用鈦合金彈性髓內(nèi)釘治療24例（彈性髓內(nèi)釘組）和鋼板內(nèi)固定21例（鋼板固定組）。手術(shù)及隨訪要求符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡3～16歲；②手術(shù)時(shí)間為傷后1周以內(nèi)；③治療過(guò)程均在我院；④不同意閉合復(fù)位夾板或石膏固定；⑤無(wú)開放性骨折或神經(jīng)血管損傷；⑥隨訪時(shí)間在半年以上。分別對(duì)兩組患者進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，包括年齡、性別、骨折類型[分為穩(wěn)定性骨折（橫形骨折）與不穩(wěn)定性骨折（螺旋骨折斜形骨折、粉碎性骨折）]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.2 方法

1.2.1 鈦合金彈性髓內(nèi)釘固定方法 患兒仰臥于手術(shù)床上，用鉛板和鉛帽保護(hù)頭和生殖器等部位，患肢透視定位，在患肢骺板近骨折端1.5～2.0 cm處做一小切口，分離達(dá)骨膜。距離骺板2 cm處，用骨錐鉆開骨皮質(zhì)，傾斜骨錐與骨干成45°角。選擇兩根合適直徑的鈦制彈性髓內(nèi)針（瑞士辛迪斯公司），其直徑為股骨干最狹窄部位40%，厚度是髓腔的60%。分別插入兩根彈性髓內(nèi)針，推進(jìn)到骨折平面處暫停。然后在透視下骨折復(fù)位繼續(xù)進(jìn)針，把兩根針插入最終位置。針尾端折彎，埋于皮下1～1.5 cm，剪除多余部分。使用抗生素預(yù)防感染及換藥治療。術(shù)后靜脈使用抗生素3 d，需用支具保護(hù)3周，待有少量骨痂形成后，可去除外固定行關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月取出內(nèi)固定，此術(shù)后仍需口服抗生素3 d。

1.2.2 切開復(fù)位鋼板固定方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患者取側(cè)臥位，選擇外側(cè)“L”形切口使骨折的關(guān)節(jié)組織游離，直接切達(dá)骨面。術(shù)中C形臂X線機(jī)下測(cè)Bhler角，達(dá)相應(yīng)骨的角度。若骨缺損范圍較大予以自體或同種異體骨植入，前方螺釘需打入載距突內(nèi)提高穩(wěn)定性。術(shù)后靜滴抗生素5 d，視骨折穩(wěn)定情況選擇是否石膏固定。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間；②失血量；③住院時(shí)間；④骨折愈合時(shí)間：X線檢查顯示有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；⑤負(fù)重時(shí)間；⑥術(shù)后并發(fā)癥；⑦功能評(píng)分：采用Jonher-Wruth[4]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合療效評(píng)價(jià)

兩組比較顯示：彈性髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間短，失血量少，住院時(shí)間短，骨折愈合時(shí)間短，開始負(fù)重時(shí)間短，與鋼板固定組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。圖1～3分別為患兒股骨干中段骨折鈦合金彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月骨折堅(jiān)強(qiáng)愈合X線。

表2 兩組綜合療效評(píng)價(jià)（±s）

表2 兩組綜合療效評(píng)價(jià)（±s）

注：與鋼板固定組比較，*P＜0.05

彈性髓內(nèi)釘組鋼板固定組24 21 66.3±2.6*98.5±2.9 59.3±13.9*139.8±24.9 6.6±2.4*14.6±3.3 8.9±1.3*11.6±3.2 11.6±2.5*17.7±3.5組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）失血量（mL）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）負(fù)重時(shí)間（周）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

鋼板固定組共有4例骨折延遲愈合，2例鋼板取出后再骨折，共6例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.6%。彈性髓內(nèi)釘組有2例釘尾激惹反應(yīng)，取出髓內(nèi)釘后癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%；鋼板固定組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于彈性髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 功能評(píng)價(jià)

功能評(píng)價(jià)按照J(rèn)onher-Wruth標(biāo)準(zhǔn)，鋼板固定組優(yōu)良率為92.7%，彈性髓內(nèi)釘組優(yōu)良率為95.9%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折治療的方法

兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折是小兒常見骨折，經(jīng)多年臨床實(shí)踐總結(jié)，治療方法很多。牽引復(fù)位后髖人字石膏固定，存在患肢功能恢復(fù)慢、畸形愈合發(fā)生率高成角、移位畸形糾正不滿意、牽引時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[5]。為避免由于長(zhǎng)時(shí)間石膏固定而引發(fā)的并發(fā)癥[6]，在過(guò)去的近20年里，小兒骨科醫(yī)生嘗試了多種其他治療方法：鋼板內(nèi)固定[7]、外支架固定[8]、彈性髓內(nèi)釘和實(shí)心交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定等。四肢長(zhǎng)骨骨折最常用的外固定架會(huì)減小關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，拆除后再骨折的發(fā)生率較高；而采用切開復(fù)位鋼板固定術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷大、骨折愈合慢、對(duì)骨折處血供破壞多且需要再次手術(shù)取出鋼板。自2003年鈦合金彈性髓內(nèi)釘開始在中國(guó)骨科領(lǐng)域應(yīng)用以來(lái)，彌補(bǔ)了許多傳統(tǒng)方法的不足，特別適合于兒童四肢骨干骨折的治療[9]。術(shù)中通過(guò)旋轉(zhuǎn)的方式將鈦合金彈性髓內(nèi)釘插入以完成對(duì)骨折的閉合復(fù)位，此過(guò)程可以不破壞骨折處血供，從而加快骨折處愈合。彈性髓內(nèi)釘因?yàn)槠鋸椥蕴卣?，有足夠的力抵抗骨折處的壓力、彎曲力及張力等，可以保持骨折處?duì)位對(duì)線。同時(shí)，在骨折處產(chǎn)生縱向應(yīng)力，使骨折愈合后的強(qiáng)度大大增加[10-12]，缺骨折斷端微動(dòng)促進(jìn)骨痂形成，此方法已成為當(dāng)前治療兒童股骨干骨折的首選方法。

3.2 鈦合金彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

在骨髓腔內(nèi)（骨的遠(yuǎn)、近端均可）放入具有一定強(qiáng)度、相容性好的生物內(nèi)置物，維持骨折斷端固定，達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)骨骼力線的方法，稱為髓內(nèi)固定。彈性髓內(nèi)釘是新型的髓內(nèi)固定材料。彈性釘治療兒童長(zhǎng)骨骨折的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、復(fù)位更好、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)早、治療花費(fèi)低。微小的手術(shù)創(chuàng)傷、不破壞骨膜及骨內(nèi)膜血運(yùn)、釘?shù)膹椥栽试S骨折處的微動(dòng)均為利于骨折快速愈合的因素，符合骨折治療原則[13-14]。在本組研究中彈性髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間平均為（66.3±2.6）min，術(shù)中失血（59.3±13.9）mL，住院時(shí)間（6.6±2.4）d，骨折愈合時(shí)間（8.9±1.3）d，均明顯少于鋼板固定組（P＜0.05）。該手術(shù)不需切開骨膜，沒有影響到損傷骨折處的血液和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，有利于骨折愈合及骨痂形成，使骨折愈合加快。骨折愈合時(shí)間的縮短為微創(chuàng)手術(shù)的直接表現(xiàn)。彈性髓內(nèi)釘治療通過(guò)對(duì)釘進(jìn)行預(yù)彎，釘?shù)囊欢讼仍诓迦朦c(diǎn)被錨定，然后是骨另一端的干骺端，以三點(diǎn)固定的原則形成平衡的結(jié)構(gòu)。同時(shí)由于彈性釘富有彈性的優(yōu)點(diǎn)，能夠抵抗成角、壓縮及旋轉(zhuǎn)的力。另外髓內(nèi)釘?shù)陌纬龇奖?，小切口就可完成，不損傷骨骺，不會(huì)妨礙兒童骨骼的繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，目前已經(jīng)成為兒童長(zhǎng)骨干骨折治療的主要技術(shù)。

鈦合金彈性髓內(nèi)釘固定缺點(diǎn)：對(duì)骨折斷端的旋轉(zhuǎn)能力不足，尤其是大斜形骨折時(shí)易產(chǎn)生縱向移位。術(shù)后局部問(wèn)題：組織激惹、釘端刺破皮膚，關(guān)節(jié)積液等。手術(shù)過(guò)程中需C形臂X線機(jī)反復(fù)透視，患者受到射線照射的劑量較大。鈦合金材料價(jià)格較昂貴，治療成本較高，制約其在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

3.3 鈦合金彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折的注意事項(xiàng)

鈦合金彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折的注意事項(xiàng)：①選擇合適直徑的鈦合金彈性髓內(nèi)釘，釘越粗產(chǎn)生的彈力就越大，但插入的難度也不斷隨之增大。②手術(shù)過(guò)程中需在C形臂X線機(jī)下反復(fù)透視，操作者和患者均受到較大劑量的射線照射。③正確選擇進(jìn)釘點(diǎn)，以減少斷端對(duì)位不良引起新的骨折。④釘尾一般留在關(guān)節(jié)面下1～3 mm，以避免釘尾過(guò)長(zhǎng)可能引起的膝關(guān)節(jié)疼痛[15]。⑤堅(jiān)強(qiáng)固定及術(shù)后早期鍛煉是防止膝關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)鍵[16]。兒童四肢骨干穩(wěn)定性骨折、部分不穩(wěn)定骨折，如螺旋形骨折、短斜面、粉碎性骨折伴折端分離性骨折不適用[17]。

總之，鈦合金彈性髓內(nèi)釘治療3～16歲兒童四肢長(zhǎng)骨干骨折，能夠有效保護(hù)骨膜，為骨折愈合提供良好的生長(zhǎng)微環(huán)境，允許早期進(jìn)行功能鍛煉，其具有創(chuàng)傷小、治療效果好、并發(fā)癥較少、盡早恢復(fù)患肢活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，是治療兒童四肢骨骨干骨折的理想選擇之一。

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