劉金輝 傅 瑛 李冬梅 蔡 旗 張 濤 陳惟榮

廣東省廣州市從化區(qū)中心醫(yī)院兒科，廣東廣州 510900

兒童哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞及其分泌的細胞因子共同參與氣道炎癥反應。早期、長期吸入低劑量的激素能恢復肺功能并維持肺功能正常，避免疾病惡化[1]，但是糖皮質(zhì)激素不能阻斷所有炎癥細胞和介質(zhì)的作用，只能緩解哮喘的癥狀，不能針對患者機體免疫失調(diào)的病因進行治療。全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）建議過敏性疾病的治療應該采取對癥治療聯(lián)合對因治療的綜合治療方案。特異性免疫治療 （specific Immunotherpy，SIT）是目前唯一針對變應原的對因治療[2]。本研究觀察了舌下含服粉塵螨滴劑對兒童過敏性哮喘的治療效果和安全性，現(xiàn)將結果報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2011年1月～2011年7月在廣東省廣州市從化區(qū)中心醫(yī)院哮喘?？崎T診就診，符合入選標準的哮喘患兒80例，隨機分為兩組，治療組（A組）和對照組（B 組）。A 組 40 例，年齡 6～14 歲，平均（9.2±3.1）歲；男 22例，女18例；輕度哮喘21例，中度哮喘19例；病程6～60個月，平均（27±8）個月。 B 組 40 例，年齡 6～14 歲，平均（9.6±3.5）歲；男 23例，女 17例；輕度哮喘 18例，中度哮喘 22例；病程 6～60個月，平均（26±9）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準

1.2.1 納入標準

①年齡：6～14歲，性別不限。②粉塵螨皮膚點刺檢測結果為陽性的患者。③符合中華醫(yī)學會哮喘診斷標準[3]的哮喘患者。④既往是否治療不限（可為：未經(jīng)治療）：應用過茶堿類；β2受體激動劑吸入、口服；激素吸入、口服；靜脈用藥；中藥。若使用全身性糖皮質(zhì)激素，需在入選前3 d停用后方可入選。

1.2.2 排除標準

以下任何一項答“是”，患者將不能加入該項研究：①有藥物過敏史的患者。②體格檢查時發(fā)現(xiàn)有不宜進行脫敏治療的患者。③在使用β-受體阻滯劑治療者。④除鼻炎、哮喘外，通過病史或體征證實患者有任何活動性的急、慢性肺部疾病。⑤急性發(fā)作期的患者或PEF在入選前兩周有3次低于預計值60%。⑥有影響藥物吸收、分布、代謝、排泄等因素。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

A組：舌下含服“粉塵螨滴劑”1～4號（浙江我武生物科技有限公司提供，商品名：暢迪，批號：2006S00945），前期用遞增量，第1～3號各用1周，第4號維持治療。使用和注意事項遵循藥品使用說明書。脫敏治療的前2個月，同時配合對癥用藥，如在后續(xù)脫敏治療期間癥狀發(fā)作，也應給予適當?shù)膶ΠY用藥（按GINA方案[4]）。B組：根據(jù)病情程度按GINA方案推薦的階梯式治療方案給予對癥用藥。

1.3.2 觀察指標

觀察治療前后日間、夜間癥狀，并在治療第4、12、24、36、48周進行隨訪及自我癥狀評分，評分標準根據(jù)GINA方案制定的兒童哮喘控制測試進行評分，24～25分為完全控制，20～24分為良好控制，低于20分為未控制，同時進行肺功能檢查，監(jiān)測第一秒時間用力呼出氣體容量（FEV1）、最高呼氣流速（PEF）水平，了解期間有無急性發(fā)作，有無用藥，用藥劑量及次數(shù)，記錄和評價重大不良反應事件。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不良反應及依從性統(tǒng)計

接受舌下含服粉塵螨滴劑脫敏治療的40例患兒中，有2例分別在治療后的第8、12周因哮喘輕度發(fā)作而退出。其余均隨訪治療12個月，總的依從率為95.0%。在治療過程中有2例患兒含服粉塵螨滴劑初期有口舌發(fā)麻的癥狀，有1例患兒在服藥過程中有疲乏感，1例患兒出現(xiàn)胃腸道不適。

2.2 不同階段哮喘患兒自我癥狀評分

A、B兩組患兒在隨訪過程中進行自我癥狀評分，治療的第4、12周時兩組患兒評分差異無統(tǒng)計學意義 （均P＜0.05）。但是到治療后的第24、36、48周，兩組患兒評分差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且A組較B組有提高。見表1。

表1 兩組患兒不同階段自我癥狀評分（分，±s）

A組B組t值 P值38 40 21.9±1.8 21.8±2.1 0.512＞0.05 22.5±1.7 22.3±1.5 1.53＞0.05 23.4±2.2 22.6±1.5 4.46＜0.01 23.7±2.1 22.8±2.2 3.81＜0.01 24.3±2.5 23.4±1.8 3.76＜0.01組別 例數(shù) 4周 12周 24周 36周 48周

2.3 兩組哮喘患兒肺功能檢測結果比較

兩組哮喘患兒接受治療前肺功能指標FEV1、PEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后FEV1、PEF比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.36、4.82，均P＜0.05）。A組患兒治療前后 FEV1、PEF 比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.54、7.70，均P＜0.05），B組患兒治療前后FEV1、PEF比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.83、5.72，均 P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組哮喘患兒治療前后肺功能檢測指標（±s）

表2 兩組哮喘患兒治療前后肺功能檢測指標（±s）

注： 同組與治療前比較，a）P＜0.05； 與 B組治療后比較，b）P＜0.05；FEV1：第一秒時間用力呼出氣體容量；PEF：最高呼氣流速

A組B組38 40治療前治療后治療前治療后組別 例數(shù) 治療時間69.8±8.3 92.8±4.3a）b）70.6±7.7 83.1±13.1a）70.4±13.1 95.1±3.7a）b）71.2±13.7 83.6±14.3a）肺功能指標變化（預計值的百分比）FEV1（%） PEF（%）

3 討論

GINA指出，對于輕、中度過敏性哮喘的治療，長期吸入糖皮質(zhì)激素可作為首選方案之一，但單純吸入糖皮質(zhì)激素也存在一定的不足之處。它只是針對氣道炎癥的對癥治療措施，不是針對過敏本身，故停藥后哮喘易復發(fā)。SIT作為目前唯一可能根治過敏性疾病的治療方法，不僅可以減輕過敏癥狀，減少用藥，還可阻止自然病程的進展，預防新變應原的產(chǎn)生[5]。

SIT有效的給藥途徑是皮下注射和舌下含服。傳統(tǒng)的皮下注射脫敏療法療效確切，已得到公認，但其可能會產(chǎn)生的嚴重不良反應給廣大的醫(yī)護工作者和患者在采用該療法時產(chǎn)生很大的心理壓力。另外反復皮下注射帶來的不便使患者依從性下降，而近年來舌下特異性免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）被認為是更安全的治療方法[6]。其脫敏不良反應輕微，到目前為止尚無過敏性休克的病例報道[7]。國外文獻[8]報道最常見的不良反應是服藥后口和舌下發(fā)癢、胃腸道不適，也有報道出現(xiàn)頭痛、便秘或蕁麻疹，這些不良反應大多在治療初始階段出現(xiàn)，一般無需藥物治療即可自行緩解。因為口腔內(nèi)僅有極少炎癥細胞（肥大細胞、嗜酸性粒細胞）且局限于肌肉組織中，不容易引起全身不良反應，這解釋了舌下免疫治療其良好的安全性[9]。另外，研究亦證實舌下脫敏療效確切，與皮下注射相似，可明顯減輕變應性鼻炎或過敏性哮喘患者的呼吸道過敏癥狀，部分患者甚至能達到完全無癥狀狀態(tài)，明顯減少甚至停止對癥用藥，顯著改善患者的整體生活質(zhì)量[10]。

本臨床研究受試者是6～14歲的過敏性哮喘兒童，經(jīng)過1年的治療隨訪，結果顯示治療組于治療的第24、36、48周自我癥狀評分較對照組有明顯改善，哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少，用藥劑量及次數(shù)亦減少，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患兒在治療前后進行肺功能檢測，F(xiàn)EV1和PEF占預計值百分比均有提高，且治療組較對照組提高更明顯（均P＜0.05）。在治療過程中僅2例因輕度哮喘發(fā)作退出治療，依從性95.0%。少部分患兒出現(xiàn)了口舌發(fā)麻、疲乏感、胃腸道不適等不良反應，退回到未出現(xiàn)不良反應前的舌下含服劑量，持續(xù)1～2周后再遞增劑量，不良反應逐漸消失。這表明給予舌下含服粉塵螨滴劑治療兒童過敏性哮喘是有效的，可以提高臨床癥狀評分，改善肺功能，且安全性、依從性良好。但是本研究僅初步觀察了小樣本舌下脫敏的療效，有關脫敏治療的長期療效和大樣本起效時間的觀察有待日后進一步研究。

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