張遠(yuǎn)炎 劉衛(wèi)懷 張建輝 李鵬飛

浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院普通外科，浙江寧波 315800

甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病發(fā)生率呈逐年上升趨勢，手術(shù)作為其明確診斷和治療的主要方法，已得到廣泛普及[1-2]。甲狀腺手術(shù)切口在頸前，從美學(xué)角度考慮，遺留瘢痕往往影響美觀。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展，縫合方式已有極大改進(jìn)，皮內(nèi)縫合已完全取代普通縫合[3-4]。近年，皮膚黏合劑的出現(xiàn)給切口閉合方式帶來巨大變革，已廣泛用于腦外科、整形美容科等學(xué)科領(lǐng)域，浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院普通外科（以下簡稱“我科”）將其應(yīng)用于閉合甲狀腺皮膚切口，取得了良好的效果。本研究旨在比較皮內(nèi)縫合與皮膚黏合劑在閉合甲狀腺切口中的效果，以期找出更佳的閉合方式，為相關(guān)學(xué)者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2011年1月～2013年6月在我科行手術(shù)治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)性疾病患者（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤）84例隨機(jī)分為兩組，即Prolene線皮內(nèi)縫合組58例和Surgiseal外用皮膚黏合劑組26例。皮內(nèi)縫合組男10例，女48例，年齡（37.1±8.2）歲，其中單側(cè)腺葉部分切除 9 例，雙側(cè)腺葉部分切除20例，單側(cè)腺葉次全切除21例，雙側(cè)腺葉次全切除8例；皮膚黏合劑組男6例，女20例，年齡（36.0±11.3）歲，其中單側(cè)腺葉部分切除 5 例，雙側(cè)腺葉部分切除11例，單側(cè)腺葉次全切除6例，雙側(cè)腺葉次全切除4例。兩組在性別、年齡、手術(shù)方式等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。Surgiseal外用皮膚黏合劑組患者均簽署使用知情同意書。

1.2 材料

皮內(nèi)縫合組采用美國強生公司產(chǎn)4-0小圓針不可吸收Prolene線。皮膚黏合劑組采用美國Surgical Specialties Corporation公司產(chǎn)Surgiseal外用皮膚黏合劑，規(guī)格 0.35 mL/支，型號 SS-035T，其主要成分為：α-氰基丙烯酸正丁酯。

1.3 方法

所有患者均取頸靜脈切跡上兩橫指沿皮紋弧形切口，長5～6 cm，結(jié)合術(shù)中探查結(jié)果決定具體手術(shù)方式。常規(guī)放置甲狀腺窩引流管，從切口下方另一微孔穿出，妥善固定后接負(fù)壓引流球。逐層關(guān)閉頸白線、頸闊肌及皮下組織后，按不同方法關(guān)閉皮膚切口：①皮內(nèi)縫合組：選用4-0小圓針 Prolene線，在距離一側(cè)切口1 cm處進(jìn)針，皮內(nèi)穿行，連續(xù)縫合真皮層，上下對齊，嚴(yán)密對合皮膚，頭尾端顯露在外，收緊Prolene線并打結(jié)，以切口皮膚對合嚴(yán)實、不皺縮、無裂隙為宜。術(shù)后3～5 d拆線。②皮膚黏合劑組：無水酒精消毒皮膚后，齒鑷將切口皮膚對合平整，干紗布拭干滲液，從虛線處朝海綿方向折斷包裝體，術(shù)者左手示指、拇指使切口對合整齊并保持不動，右手持皮膚黏合劑海綿側(cè)沿切口一側(cè)緩慢涂抹至切口另一側(cè)，將整個切口覆蓋，以超過切口邊緣5 mm為宜，待干20 s，再在整個切口表面均勻涂抹一層，涂抹范圍可稍大于先前范圍，等待20 s膠水干透即完成切口閉合。黏合劑5～7 d自行脫落。

1.4 評價指標(biāo)

觀察記錄兩組皮膚閉合時間、術(shù)后第1天切口疼痛評分（無疼痛1分，輕度疼痛2分，中度疼痛3分，重度疼痛4分，疼痛無法忍受5分）、材料費用、切口愈合情況及術(shù)后瘢痕遺留情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

皮膚黏合劑組和皮內(nèi)縫合組在皮膚閉合時間、所耗費用、術(shù)后第1天切口疼痛評分、切口愈合情況及瘢痕遺留情況等方面比較詳見表1。皮膚黏合劑組皮膚閉合時間明顯短于皮內(nèi)縫合組（t=4.44，P=0.01）。Surgiseal皮膚黏合劑價格明顯高于4-0小圓針Prolene線的價格（P＜0.01）。兩組術(shù)后第1天疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.30，P=0.77）。 兩組切口甲級愈合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.20，P=0.65），均未出現(xiàn)丙級愈合。兩組術(shù)后瘢痕遺留情況比較未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.02，P=0.90），均未出現(xiàn)畸形愈合。見表1。

3 討論

在甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病發(fā)生率逐年上升的今天，手術(shù)作為其明確診斷和治療的主要方式，已在基層醫(yī)院廣泛開展。甲狀腺切口暴露于頸前，因此，術(shù)后美觀程度成為醫(yī)生和患者共同關(guān)心的話題[5-6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，切口縫合方式發(fā)生巨大變遷，在甲狀腺切口縫合中，皮內(nèi)縫合因其具有遺留瘢痕窄、切口愈合美觀的優(yōu)點，已完全取代普通縫合。但皮內(nèi)縫合要求皮緣對合嚴(yán)密，分清層次，在某種程度上較普通縫合要求更高，需要年輕醫(yī)生熟練掌握才能避免皮膚呈鋸齒狀影響美觀[7-8]。近年皮膚黏合劑的運用也獲得了良好的效果，在腦外科、整形美容科、五官科、婦產(chǎn)科、兒科應(yīng)用較多[9-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺手術(shù)切口使用醫(yī)用切口閉合膠水可縮短住院時間與手術(shù)切口閉合時間，患者樂于接受，安全可行[12]。我科將皮膚黏合劑閉合甲狀腺良性疾病手術(shù)切口，也取得了良好的效果。本研究旨在比較皮內(nèi)縫合與皮膚黏合劑在閉合甲狀腺切口中的效果，以期找出更佳的閉合方式，為同道提供參考。

Surgiseal外用皮膚黏合劑是經(jīng)美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)生產(chǎn)的第四代皮膚黏合劑，較前三代具有更好的黏合作用和更輕微的組織反應(yīng)，其主要成分是α-氰基丙烯酸正丁酯，與人體組織接觸后由液態(tài)單體變成固態(tài)多聚體，在切口上形成一層薄膜，從而將切口皮緣黏合在一起[13-14]。將皮緣對齊，均勻涂抹Surgiseal外用皮膚黏合劑，20 s后膠水即可將切口閉合，再次涂抹可達(dá)到鞏固作用，減輕切口張力。隨著皮膚的生長和活動，5～7 d包薄膜會逐漸脫落。本研究結(jié)果表明，Surgiseal外用皮膚黏合劑組的皮膚閉合時間明顯短于皮內(nèi)縫合組，說明此操作簡便，用時短，年輕醫(yī)生容易掌握，縮短切口閉合時間也意味著全身麻醉時間的縮短，從而減輕長時間麻醉給患者帶來的創(chuàng)傷。與皮內(nèi)縫合組相比，Surgiseal外用皮膚黏合劑組在術(shù)后第1天切口疼痛、切口愈合及瘢痕遺留方面無顯著差異，分析原因為皮膚黏合劑在黏合切口時，皮緣兩側(cè)受力均勻[15]，故不易引起術(shù)后切口疼痛，黏合劑在切口上形成的薄膜可達(dá)到抑菌、防污染的效果，切口對合平整，從而為切口的甲級愈合提供強大保障[16]。然而，閉合常規(guī)甲狀腺切口需用Surgiseal外用皮膚黏合劑1支約609元，而1根小圓針Prolene線僅需要103元，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，皮內(nèi)縫合更為經(jīng)濟(jì)實惠。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

筆者結(jié)合臨床運用經(jīng)驗，認(rèn)為良好的皮膚黏合效果的關(guān)鍵在于切口張力的處理，只有將頸白線、頸闊肌及皮下組織逐層對合完好，皮膚張力適當(dāng)，皮緣才能對合平整，才能達(dá)到良好的黏合效果。此外，運用過程中還應(yīng)注意以下3點：①涂抹前，常規(guī)甲狀腺窩放置引流，創(chuàng)面仔細(xì)止血，縫合頸闊肌松緊適宜，但需分清層次，疏密一致，碘伏消毒皮緣后務(wù)必用干紗布拭干創(chuàng)面滲血、滲液，涂抹前緊密對合皮膚，避免黏合劑滲入創(chuàng)口內(nèi)。本研究中出現(xiàn)2例乙級愈合，均出現(xiàn)在運用初期，在薄膜下切口處見淡黃色水泡，伴局部稍發(fā)紅，考慮系由于涂抹前皮膚未緊密對合，導(dǎo)致黏合劑滲入皮下引起的組織排異反應(yīng)，或系由于創(chuàng)面未止血徹底引起，均經(jīng)打開薄膜，暴露，換藥后愈合。②涂抹時，因黏合劑具有快速、強力黏合作用，應(yīng)避免將手套、紗布、器械等與皮膚黏合劑直接接觸，以免在解除黏合時使閉合的切口再次開裂。③涂抹后，待其徹底干透后再用敷貼，或不用敷貼也可，以免膠水與敷貼粘連，此外，術(shù)后早期應(yīng)保持局部干燥，避免長時間浸泡和局部熱敷等，以免影響?zhàn)ず献饔谩?/p>

綜上所述，Surgiseal外用皮膚黏合劑運用于甲狀腺良性疾病切口閉合中，可以達(dá)到與皮內(nèi)縫合相同的美容效果，且具有操作時間短、容易掌握、無需拆線等優(yōu)點，但費用較高，適用于臨床經(jīng)濟(jì)寬裕者。

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