茅帥東 黃 歡 李火平 尹建章

上海市崇明縣第二人民醫(yī)院神經外科，上海 202157

顱內出血是神經科臨床上較為常見的疾病，尤其是老年人群。隨著我國老齡化社會的到來，顱內出血的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢[1]。由于本病具有較高的致殘率和致死率，對患者的身體健康和生活質量造成嚴重的威脅[2]。在治療上，迅速清除血腫，控制顱內壓，挽救出血半暗帶，避免腦疝形成是提高臨床治療效果，改善患者預后的關鍵[3]。但是，由于顱內出血患者調節(jié)顱內壓的機制遭到不同程度的破壞，在進行手術抽吸減壓過程中，顱內壓容易出現(xiàn)過大的波動而造成病情的惡化[4]。本研究采用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針治療顱內血腫，并觀察手術的臨床療效和對患者預后的影響情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市崇明縣第二人民醫(yī)院神經外科2011年1月～2013年1月收治的顱內血腫患者共計90例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組中，男 26例，女 19例，年齡 41～69歲，平均（55.82±8.26）歲；所有患者均處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷指數(shù)評分為 4～8 分，平均（7.03±1.32）分，頭顱 CT掃描結果提示，39例病灶在基底節(jié)區(qū)，6例病灶在皮質下區(qū)；根據(jù)多田公式計算法計算患者顱內血腫體積為 30～90 mL，平均（44.36±13.79）mL。對照組中，男25例，女 20 例，年齡 37～67 歲，平均（52.63±8.67）歲；所有患者均處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷指數(shù)評分為4～8 分，平均（7.31±1.29）分，38 例病灶在基底節(jié)區(qū)，7 例病灶在皮質下區(qū)；顱內血腫體積為30～80 mL，平均（39.14±11.35）mL。 兩組患者在性別、年齡、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分、病灶部位、出血量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔橥?，且經醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 治療方案

兩組患者接診后，均給予持續(xù)吸氧，心率、血氧飽和度、血壓監(jiān)測，開通靜脈通道，靜脈滴注甘露醇等控制顱內壓。觀察組應用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針治療。術區(qū)備皮，常規(guī)消毒、鋪巾后，根據(jù)顱腦CT掃描的結果，確定顱內血腫中心的位置以選好穿刺點。根據(jù)穿刺點和血腫中心的垂直距離選擇合適的穿刺針，針鉆一體，通過電鉆的驅動進入顱內，側管套管末端接注射器和顱內壓監(jiān)測儀，反復吸出和推入沖洗液，然后將帶有注射器、硅膠管以及三通的血腫粉碎器送入，注入適量冰凍的0.9%氯化鈉注射液對顱內血腫進行粉碎，同時將沖洗液抽出。整個血腫粉碎過程均在顱內壓監(jiān)測儀的監(jiān)測下進行，直到抽出估計血腫量的1/3，再將透明質酸酶、尿激酶以及肝素組成的混合液注入血腫腔內，關閉引流管約3 h后，開放引流。隨后每隔6～12小時重復以上步驟，直到復查顱腦CT提示顱內血腫基本清除，患者臨床癥狀好轉，顱內壓穩(wěn)定后拔除引流管。對照組則采用手動錐顱血腫碎吸術進行治療。通過手動錐顱，將腦穿針送入至血腫中，拔出針芯并抽出暗紅色血液，沿著腦穿針將硅膠管送入血腫腔內，硅膠管的另一端連接負壓引流器。硅膠管內有螺旋鋼絲，轉動鋼絲，打碎血凝塊并負壓吸出，最后將尿激酶注入血腫腔內后吸出，術后留置引流袋，復查顱腦CT掃描，顱內血腫基本清除后，拔除引流管。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的意識水平變化情況、瞳孔恢復時間、顱內血腫清除率以及日常生活活動能力的變化情況?；颊咝g后意識水平的評價采用格拉斯哥昏迷指數(shù)評分法；瞳孔恢復時間為患者接受手術治療到瞳孔出現(xiàn)縮小的時間；顱內血腫清除率的計算方法為（術前顱內出血量-術后顱內殘余血量）/術前顱內出血量，顱內出血量的計算根據(jù)患者的顱腦CT掃描結果，采用多田公式計算法進行計算；日常生活活動能力的評定采用日常生活能力評定量表進行評價，評定結果分為獨立、輕度依賴、中度依賴、重度依賴以及植物生存5個等級，根據(jù)日常生活能力評定量表的評定結果判斷預后，獨立和輕度依賴為預后良好，中度依賴、重度依賴以及植物生存為重殘。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPS S 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效的對比

經過1周的治療后，觀察組格拉斯哥昏迷指數(shù)評分[（11.58±3.12）分]及 顱 內 血 腫 清 除 率[（91.74±5.13）%]均顯著高于對照組[（9.48±3.49）分、（71.06±4.72）%]，而瞳孔恢復時間[（58.02±9.58）h]則顯著少于對照組[（66.47±10.42）h]，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較（±s）

表1 兩組患者近期療效比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

觀察組對照組45 45 11.58±3.12a 9.48±3.49 58.02±9.58a 66.47±10.42 91.74±5.13a 71.06±4.72組別 例數(shù) 格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（分）瞳孔恢復時間（h）顱內血腫清除率（%）

2.2 兩組患者預后情況的對比

所有患者均獲得3～6個月隨訪，觀察組預后良好率為 82.22%（37/45），重殘率為 17.78（8/45），對照組預后良好率為62.22%（28/45），重殘率為37.78（17/45），觀察組預后良好率顯著高于對照組，重殘率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者預后情況的對比[n（%）]

3 討論

顱內出血是臨床常見的急癥，隨著顱內血腫對腦組織的壓迫，患者可迅速出現(xiàn)腦疝而進入昏迷甚至引起患者死亡。本病的病情發(fā)展迅速，具有較高的致死率和致殘率，嚴重威脅患者的生命安全和生活質量的提高。通過外科手術方法迅速清除顱內血腫是快速控制病情，降低患者病死率和減輕遺留神經缺損癥狀的重要手段[5]。傳統(tǒng)的開顱手術具有手術時間長、手術創(chuàng)傷大、患者術后恢復慢等缺點，在臨床應用上受到一定的局限[6-8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學診療水平的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術成為了治療顱內血腫的更優(yōu)選擇[9-11]。

本研究兩組患者均采用微創(chuàng)手術進行治療，對照組采用手動錐顱血腫碎吸術進行治療，觀察組采用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺引流術進行治療，同時全程檢測其顱內壓的變化，對比兩組患者的臨床療效和預后情況。手動錐顱后，需要先進行抽吸，再將腦穿針送入血腫腔內，因此，其手術時間相對較長。當患者顱內血腫為固體或者半固體狀的血凝塊時，采用本治療方法的引流效果較差[8]。由于硅膠管的材質柔軟，當患者的頭部位置發(fā)生變化時，容易發(fā)生擺動而影響引流的效果，同時患者的顱內壓容易發(fā)生波動，從而影響手術的治療效果和患者的康復進程[12-14]。

YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺引流術則有效避免了手術錐顱留置硅膠管引流的缺點。YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針是針鉆一體進入血腫腔內，其引流通道為硬性通道，減少了穿刺帶來的損傷。針尖上的側孔有利于清除穿刺針四周的血腫，同時，針形粉碎器能夠保持正壓對顱內血腫進行沖洗，有效清除半固體和固體的血凝塊，而且也有利于將透明質酸酶、尿激酶以及肝素組成的混合液均勻地噴灑在血腫腔的表面，這樣能夠更加有效地清除顱內血腫[15-17]。在清除顱內血腫的過程中，檢測患者顱內壓有助于根據(jù)其顱內壓的變化調整抽吸、沖洗和引流的速度，避免了顱內壓過度波動而帶來病情的變化，而且檢測顱內壓的變化有助于顱內再次出血的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預，提高了治療的安全性[18]。

在本研究中，觀察組在術后意識水平的恢復、瞳孔的縮小時間以及顱內血腫清除率的比較均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），這說明YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺引流術的近期療效顯著優(yōu)于手動錐顱硅膠管引流術，這與盧鐵兵[19]的相關研究結果基本一致。在預后方面，觀察組預后良好的比例顯著高于對照組，這說明YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺引流術能夠顯著改善顱內血腫患者的預后，羅思權等[20]的相關研究結果也證實了這一點。

綜上所述，YL-1型穿刺針結合顱內壓監(jiān)測治療顱內血腫具有較好的臨床療效，能夠顯著改善患者的預后，值得在臨床上進一步推廣應用。

[1]周玉存.血清神經膠質原纖維酸性蛋白的動態(tài)變化在腦出血患者臨床診斷中的意義[J].中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（10）：51-52.

[2]劉寶華，王小同.急性期腦出血神經損傷機制的研究進展[J].溫州醫(yī)學院學報，2012，42（5）：499-502.

[3]侯秋慧，張?zhí)K明.腦卒中治療十年進展[J].中國現(xiàn)代神經疾病雜志，2010，10（1）：28-35.

[4]陳東亮.高血壓腦出血手術治療的進展[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16（6）：379-381.

[5]馮衛(wèi)東，梁景利，呂云峰，等.腦出血急性期血壓變化對顱內壓的影響及調控[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（29）：161-162.

[6]翟崇敏，朱小青，劉曉鑫，等.腦出血手術時機及術式的探討[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2010，8（5）：636-637.

[7]張國平.微創(chuàng)鉆孔引流與開顱手術治療基底節(jié)腦出血的療效比較[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（17）：28-29.

[8]江小明，孫德勝，李林,等.錐顱血腫引流術治療高血壓腦出血 218 例[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16（3）：176-177.

[9]楊榮東，張明娟，何國英，等.錐顱穿刺引流治療高血壓腦出血和腦室出血 98例臨床分析[J].西部醫(yī)學，2010，22（10）：1813-1815.

[10]何文明，李建全，何凌，等.YL-1型血腫粉碎穿刺針治療高血壓腦出血[J].西部醫(yī)學，2010，22（2）：274-275.

[11]朱正芳.YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針治療高血壓腦出血的臨床療效[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（21）：20-21.

[12]趙憲林，姜宏舟，劉國軍，等.YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針穿刺治療高血壓基底節(jié)腦出血近期死亡率及預后研究[J].實用預防醫(yī)學，2011，18（10）：1925-1927.

[13]張清濤，宋春旺，汪峰，等.早期微孔手術對30例腦出血后繼發(fā)性腦損傷和預后的影響[J].重慶醫(yī)學，2012，41（13）：1276-1278.

[14]Kanelo M，Tanaka K，Shimada T，et al.Long term evaluation of ultraearly operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases[J].J Neurosurg，2013，12（58）：858-860.

[15]孫成豐，陳海，陳茂送，等.YL-1型穿刺針穿刺沖洗引流治療外傷性顱內血腫[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009，14（5）：465-466.

[16]Wagner KR，Xi G，Hua Y，et al.Early metabolic alterations in edematous perihematonral brain following experimental.intrace rebral hemorrhage [J].J Neurosury，2008，88 （6）：1058-1065.

[17]Xue M，Del Bigio MR.Intracerebral injection of autologous whole blood in rats：time course of inflammation and cell death[J].Neurosci Lett，2010，283（2）：230-232.

[18]Machenzie JM，clayton JA.Early cellular events in the penumbra of hu -mam spontaneous intracere bral hemorrhage[J].J Stroke and Cerebrovas Dis，2009，245（3）：1-8.

[19]盧鐵兵.YL-1型穿刺針治療老年重癥高血壓腦出血早期療效觀察[J].中國醫(yī)學工程，2013，21（1）：84-85.

[20]羅思權，余大超，孫向華.應用YL-1型顱腦穿刺針微創(chuàng)治療顱內血腫 46 例[J].實用醫(yī)學雜志，2012，18（12）：1306-1307.