王 娜 孫路路

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京 100038

2011年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布最新數(shù)據(jù)顯示：2011年全世界糖尿病患病人數(shù)已達(dá)3.66億，較2010年的2.85億增加近30%[1]。2012年，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登的文章數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)糖尿病患者人數(shù)達(dá)到了9240萬(wàn)。因而，合理使用降糖藥物并降低其醫(yī)療費(fèi)用意義重大。為了解降糖藥使用的合理性，筆者對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）門(mén)診2012年降糖藥使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥和規(guī)范化管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)我院門(mén)診2012年的糖尿病患者用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

用藥頻度（DDDs）=年消耗量/限定日劑量（DDD），DDD的確定依據(jù)為WHO和《新編藥物學(xué)》（第16版），DDDs值越高，說(shuō)明該藥物的使用頻度越高[2]。排序比=銷(xiāo)售金額排序/DDDs排序，若比值接近1，說(shuō)明用藥金額與用藥頻度同步性較好。 限定日費(fèi)用（DDC）=年銷(xiāo)售總金額/DDDs，DDC 值越高，表明患者購(gòu)買(mǎi)藥品的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 2012年門(mén)診藥物銷(xiāo)售總金額、降糖藥銷(xiāo)售金額及構(gòu)成比

2012年門(mén)診藥品銷(xiāo)售總金額為19 167.86萬(wàn)元，降糖藥物的銷(xiāo)售金額為1876.49萬(wàn)元，降糖藥物銷(xiāo)售金額占藥品銷(xiāo)售總金額的9.79%。與2011年相比，降糖藥使用的增長(zhǎng)率為15.67%。

2.2 各類(lèi)降糖藥的銷(xiāo)售金額及構(gòu)成比

由表1可見(jiàn)，依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第16版），將我院門(mén)診的降糖藥分為8類(lèi)，其中，GLP-1受體激動(dòng)劑類(lèi)和DPP-4抑制劑類(lèi)為我院門(mén)診新增添的兩類(lèi)降糖藥。α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素類(lèi)和磺酰脲類(lèi)的銷(xiāo)售金額排序分別居前3位，其構(gòu)成比為總降糖藥銷(xiāo)售金額的77%。

2.3 口服降糖藥銷(xiāo)售金額、DDDs、DDC及排序

由表2可見(jiàn)，阿卡波糖、二甲雙胍、格列美脲分別位居口服降糖藥銷(xiāo)售金額的前3位。DDDs值前3位的分別為二甲雙胍、阿卡波糖和格列美脲。排序比趨近于1的藥物包括格列美脲、羅格列酮、格列齊特和格列本脲。DDC排在前3位的分別為阿卡波糖、那格列奈和羅格列酮。DDDs排在最后的是西格列汀，排序比與1差距最大的為阿卡波糖和二甲雙胍，DDC最低的藥物為格列本脲。

表1 2012年我院門(mén)診各類(lèi)降糖藥銷(xiāo)售金額、構(gòu)成比及排序

表2 2012年我院門(mén)診口服降糖藥銷(xiāo)售金額、DDDs、DDC及排序

2.4 胰島素的銷(xiāo)售金額、銷(xiāo)售數(shù)量及構(gòu)成比

把我院門(mén)診胰島素注射液分為6類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別為超短效、短效、中效、長(zhǎng)效、超長(zhǎng)效及預(yù)混胰島素。由表3可見(jiàn)，2012年，我院門(mén)診胰島素銷(xiāo)售總金額為493.9萬(wàn)元，占抗糖尿病藥總銷(xiāo)售金額的26.32%。其中，銷(xiāo)售數(shù)量排在前5位的是諾和靈30R筆芯、諾和靈R筆芯、諾和靈50R筆芯、優(yōu)泌林70/30筆芯和優(yōu)泌林R筆芯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，和2011年相比，銷(xiāo)售數(shù)量有所下降的有甘舒霖R筆芯、甘舒霖30R筆芯、諾和靈30R注射液、甘舒霖N筆芯、諾和靈N注射液和精蛋白鋅胰島素，其他胰島素銷(xiāo)售數(shù)量均較2011年增加。

3 討論

我院門(mén)診降糖藥物的銷(xiāo)售量呈逐年上升趨勢(shì)，這與糖尿病流行趨勢(shì)日漸嚴(yán)峻密切相關(guān)，同時(shí)糖尿病及其并發(fā)癥給人類(lèi)健康和社會(huì)發(fā)展帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。因此，其防治工作顯得尤為重要。2013 AACE《綜合的糖尿病管理步驟》指南指出：所有糖尿病患者均須優(yōu)化生活方式。藥物治療不應(yīng)被視為生活方式干預(yù)失敗的結(jié)果，而應(yīng)成為其輔助措施[3]。因此，藥師應(yīng)與臨床一起重視糖尿病的前期干預(yù)、增強(qiáng)糖尿病宣傳教育，提高廣大人民群眾對(duì)糖尿病的重視程度，防疾病于未然。

表3 2012年我院門(mén)診胰島素銷(xiāo)售金額、銷(xiāo)售數(shù)量及排序

3.1 依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》分析各藥的DDDs、DDC及排序比的合理性

2012年，我院門(mén)診二甲雙胍的DDDs排序位居第1位，這說(shuō)明二甲雙胍的使用頻度最大，對(duì)照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》可知，這是合理的?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》指出，一些研究證明二甲雙胍對(duì)體重正常者也有良好的療效，2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍。如果沒(méi)有禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑[4]。

阿卡波糖的使用頻度位居第2位，但DDC為所有口服降糖藥中最高的。近年，我院門(mén)診新增加了伏格列波糖，其排序比為1，說(shuō)明用藥金額與用藥頻度同步性較好，其特點(diǎn)為主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶，抑制雙糖降解為單糖，對(duì)淀粉的抑制作用較小。從用藥經(jīng)濟(jì)性的角度分析，伏格列波糖優(yōu)于阿卡波糖，但一項(xiàng)阿卡波糖與伏格列波糖控制2型糖尿病患者血糖效果差異的Meta分析表明，阿卡波糖降低HbA1c的效果優(yōu)于伏格列波糖，在降低餐后2 h血糖水平上，兩藥的降糖差異還值得進(jìn)一步探討[5]。因此，建議臨床在充分權(quán)衡患者疾病情況和經(jīng)濟(jì)水平后，為患者做出合理選擇。

DDDs排在3～5位的均為胰島素促泌劑，分別是格列美脲、格列喹酮、瑞格列奈。此種排序相對(duì)合理，《2012中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)家共識(shí)”）指出，胰島素促泌劑可作為2型糖尿病患者的一線用藥，也是不適用二甲雙胍的2型糖尿病患者的治療首選[6]。格列美脲屬于長(zhǎng)效的胰島素促泌劑，其降糖機(jī)制為雙重機(jī)制，即在刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素的同時(shí)，提高周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性。由于格列美脲的有效性、安全性及用藥依從性都很高，因此專(zhuān)家共識(shí)指出，可考慮格列美脲作為老年2型糖尿病患者的首選降糖藥物之一。由此可見(jiàn)，格列美脲用藥頻度排在第3位是合理的。格列喹酮和瑞格列奈均屬于短效胰島素促泌劑，格列喹酮最大的特點(diǎn)是95%可通過(guò)膽汁排出，而且作用溫和，很少引起低血糖，特別適合老年以及有輕、中度糖尿病腎病的患者使用。瑞格列奈能彌補(bǔ)糖尿病患者B細(xì)胞胰島素早相分泌缺乏，控制餐后血糖，該類(lèi)藥物與受體解離速度快，作用時(shí)間短，低血糖發(fā)生率低。格列美脲的DDC相對(duì)較高，原因在于我院門(mén)診進(jìn)口的格列美脲（亞莫利）的消耗量顯著高于國(guó)產(chǎn)格列美脲（佑蘇），但相關(guān)文獻(xiàn)表明，從臨床療效方面研究，進(jìn)口的格列美脲與國(guó)產(chǎn)藥品無(wú)明顯差異[7]。因此，在確保療效的前提下我院臨床應(yīng)優(yōu)先選用更經(jīng)濟(jì)的藥品，為患者及國(guó)家降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑在 《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》中的應(yīng)用

近年，我院門(mén)診新增加了DPP-4抑制劑西格列汀，DPP-4抑制劑為《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》中二線治療藥物選擇之一，其除了能全面有效控制血糖外，還可減少低血糖的發(fā)生。此外，DPP-4抑制劑對(duì)肝腎功能不全患者的影響不存在像二甲雙胍或磺脲類(lèi)藥物那樣的禁忌情況，沒(méi)有引發(fā)心力衰竭、骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)像使用胰島素或磺脲類(lèi)藥物那樣有增加體重的擔(dān)憂。因此，DPP-4抑制劑的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比是比較高的[8]，但由于尚未進(jìn)入醫(yī)保，因此用藥頻度最低。

艾塞那肽是我院新增加的GLP-1受體激動(dòng)劑，由于其上市時(shí)間較短，缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且價(jià)格較高未進(jìn)入醫(yī)保，故 《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》中將其列為三線藥物。但最近，由美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)、美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)出版的《糖尿病防治指南》指出：將以腸促胰島素為基礎(chǔ)的療法（包括GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑）納入2型糖尿病治療的基本路徑中，GLP-1受體激動(dòng)劑在臨床上的應(yīng)用尤為廣泛且GLP-1受體激動(dòng)劑降低FPG和PPG的作用顯著優(yōu)于DPP-4抑制劑[9]。

3.3 依據(jù)專(zhuān)家共識(shí)分析胰島素的應(yīng)用

成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出：對(duì)于2型糖尿病患者，以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可與口服藥聯(lián)合應(yīng)用：新診斷2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；2種或2種以上口服降糖藥次大劑量治療3個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)者（HbA1c≥7.0%）?；A(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案[10]。

我院門(mén)診胰島素銷(xiāo)售金額排在第2位，占抗糖尿病藥物銷(xiāo)售總金額的26%。銷(xiāo)售數(shù)量排在前5位的為預(yù)混胰島素和短效胰島素，分別為諾和靈30R筆芯、諾和靈R筆芯、諾和靈50R筆芯、優(yōu)泌林70/30筆芯和優(yōu)泌林R筆芯。因此，可以推斷我院臨床常用的治療方案為預(yù)混胰島素、短效胰島素+二甲雙胍或短效胰島素+基礎(chǔ)胰島素。依據(jù)專(zhuān)家共識(shí)可知，這些治療方案都是合理的。預(yù)混胰島素能夠全面改善胰島B細(xì)胞功能缺陷，尤其是餐時(shí)胰島素分泌缺陷，而且在控制空腹血糖的同時(shí)能控制餐后血糖，其使用方便，注射次數(shù)相對(duì)少，提高了患者的依從性[11]。甘舒霖胰島素為國(guó)產(chǎn)胰島素，其各類(lèi)型的銷(xiāo)售數(shù)量都低于進(jìn)口胰島素。相關(guān)文獻(xiàn)表明，在作用效果及安全性相似的前提下[12]，甘舒霖胰島素更經(jīng)濟(jì)。因此，我院臨床應(yīng)注意用藥的經(jīng)濟(jì)性，為患者選用合理而成本低的藥品。

3.4 加強(qiáng)糖尿病患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）是臨床上對(duì)特定疾病的營(yíng)養(yǎng)障礙采取的特定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施并監(jiān)測(cè)[13]，其在糖尿病綜合管理中的重要性已被世界各國(guó)醫(yī)師所認(rèn)同。MNT以其適用度廣、使用安全、療效良好、改善預(yù)后、全面降低醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)，成為疾病管理極其重要的組成部分[14]。因此，作為藥師，應(yīng)該廣泛學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)方面的知識(shí)，和臨床醫(yī)務(wù)工作者一起重視并做好糖尿病的防治工作。

綜上所述，在降糖藥的使用方面，首先，藥師應(yīng)與臨床同步，關(guān)注各種《指南》的更新并以各種《指南》為依據(jù)，進(jìn)行用藥分析，為臨床提出合理用藥建議；其次，積極進(jìn)行藥物成本-效果分析研究，在保證用藥效果的基礎(chǔ)上，提高其經(jīng)濟(jì)性，減輕醫(yī)保和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最后，藥師應(yīng)積極配合臨床，做好大眾宣教工作，防患糖尿病于未然，對(duì)于已患病的患者首先對(duì)其進(jìn)行正確的生活方式干預(yù)，之后再考慮是否用藥，優(yōu)良的生活方式應(yīng)貫穿于治療的始終，只有這樣才有助于病情得以良好的控制。

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