吳堯蘭 周志慧

1.浙江省東陽市中醫(yī)院檢驗科，浙江東陽 322100；2.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科，浙江杭州 310003

慢性肝病的產(chǎn)生是由于機體部分肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死和再生，導(dǎo)致肝組織纖維增生，瘢痕收縮，肝組織質(zhì)地變硬，最終形成肝硬化[1]。對于慢性肝病患者，晚期出現(xiàn)的多種并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，其中感染是最常見的并發(fā)癥。因此，及時分析慢性肝病患者的胸腔積液細(xì)菌分布情況及其耐藥性，進(jìn)而為患者選用合理抗菌藥物在治療中至關(guān)重要。本研究通過對247例肝病患者胸腔積液中分離的213株菌株進(jìn)行分析，深入探討了胸腔積液中細(xì)菌的分布及耐藥情況，從而為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2013年1月于浙江省東陽市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療的慢性肝病患者247例為研究對象，其中，男142例，女105例；年齡21～85歲，平均（57.6±0.5）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性肝病患者癥狀符合中華醫(yī)學(xué)會傳染病學(xué)分會肝病學(xué)分會修訂的病毒性肝炎防治方案中關(guān)于慢性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；胸腔積液感染患者符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。排除繼發(fā)性感染患者。

1.3 方法

觀察胸腔積液標(biāo)本中病原菌分布及各種病原菌耐藥情況。

1.3.1 標(biāo)本采集 將選取的247例入住我院的慢性肝病患者，嚴(yán)格按照無菌操作程序?qū)嵤┬厍淮┐绦g(shù)，抽取胸腔積液，注入血培養(yǎng)瓶的增菌液中，將血培養(yǎng)瓶放在BACTEC 9120全自動血培養(yǎng)儀中，分離菌株

1.3.2 病原菌鑒定與藥敏試驗 使用VITEK232和API條（梅里埃公司生產(chǎn)）進(jìn)行細(xì)菌鑒定，采用K-B紙片法（梅里埃公司生產(chǎn)）進(jìn)行藥敏試驗，結(jié)果參照美國CLSI判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ESBL）根據(jù)NCCLS規(guī)定（ESBLs）表型篩選及確證試驗方法進(jìn)行檢測[5]。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

從247份胸腔積液標(biāo)本中分離出病原菌213株，陽性檢出率為 86.2%（213/247），其中，50.2%（107/213）為革蘭陽性菌（G+），44.6%（95/213）為革蘭陰性菌（G-），5.2%（11/213）為真菌，G+菌主要為屎腸球菌和表皮葡萄球菌，分別占 15.4%（33/213）和 8.9%（19/213）。 G-菌主要為大腸埃希菌， 占 16.4%（35/213），而42.8%（15/35）的大腸埃希菌產(chǎn)ESBL，其次為肺炎克雷伯菌肺炎亞種，占7.5%（16/213）。病原菌分布詳見表1。

表1 胸腔積液病原菌分布

2.2 革蘭陽性菌耐藥情況

G+對青霉素、復(fù)方新諾明、紅霉素的耐藥率較高，分別為37.3% （40/107 ）、23.3% （25/107）、41.1% （44/107）。對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素的耐藥率極低。耐藥情況見表2。

表2 胸腔積液標(biāo)本中兩種主要G+菌耐藥情況[n（%）]

2.3 革蘭陰性菌耐藥情況

G-對阿莫西林、慶大霉素、四環(huán)素的耐藥率較高，分別為 45.2%（43/95）、36.8%（35/95）、36.8%（35/95）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種對頭孢類與β內(nèi)酰胺類抗生素藥物的耐藥率都較高；大腸埃希菌對同種抗生素的耐藥率，ESBL陽性株比ESBL陰性株高；兩種菌對于美羅培南和亞胺培南的耐藥率均很低。見表3。

表3 胸腔積液標(biāo)本中兩種主要G-菌耐藥情況[n（%）]

3 討論

由于肝臟功能異常、血流動力學(xué)改變等原因，慢性肝病患者若發(fā)展至晚期，極易引發(fā)胸腔積液。而多種因素會導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生感染，進(jìn)而加速病情惡化，大大增加患者的病死率[6]。近年來，從慢性肝病患者的胸腔積液標(biāo)本中檢測出很多耐藥菌，這些耐藥菌的耐藥率有逐年增高的趨勢。病原體中，細(xì)菌比例最高，但真菌感染的比例正逐年升高。在細(xì)菌感染中，革蘭陽性菌以球菌為主，而革蘭陰性菌以桿菌為主[7]。本研究結(jié)果顯示，慢性肝病患者的胸腔積液中，革蘭陽性菌所占比例最大，主要包括屎腸球菌和表皮葡萄球菌，其次為革蘭陰性菌，主要包括大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。

由于抗生素的不規(guī)范應(yīng)用及病原體變異等原因，新的耐藥菌種不斷出現(xiàn)，給臨床治療帶來困難[8-9]。本研究顯示，G+對青霉素、復(fù)方新諾明、紅霉素的耐藥率高，G-對阿莫西林、慶大霉素、四環(huán)素的耐藥率高；而G+對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素的耐藥率極低，G-對美羅培南和亞胺培南的耐藥率均很低。因此，在慢性肝病的治療過程中，需要依據(jù)胸腔積液中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所占比例，并進(jìn)行病原菌耐藥性試驗，進(jìn)而選取合適的抗生素藥物，制定最適治療方案，從而避免經(jīng)驗性用藥的盲目性，并提高患者治愈率，改善預(yù)后[10]。

由本研究結(jié)果可知，我院慢性肝病患者胸腔積液病原菌主要為大腸埃希菌，所占比例為16.4%。大腸埃希菌中ESBL陽性株所占比例較高，達(dá)42.8%，且其對多種抗生素耐藥性均遠(yuǎn)高于ESBL陰性株。因此，若患者胸腔積液培養(yǎng)出大腸埃希菌，首先應(yīng)確定是否為ESBL陽性，若為陽性菌株，需要對患者使用添加有酶抑制劑的抗生素。ESBL陽性菌株對亞胺培南、美羅培南耐藥率極低，二者也是目前相對其他抗生素高度穩(wěn)定的抗菌藥物[11-12]，可對患者聯(lián)合使用。革蘭陽性菌對多種抗生素耐藥率也比較高，但對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素的耐藥率極低，可對革蘭陽性菌感染者使用以上3種抗生素。

綜上所述，對于疑診或確診的慢性肝病患者，需立即進(jìn)行抗菌治療。應(yīng)先對患者采用適量的抗生素藥物控制病情，并同時進(jìn)行胸腔積液的病原體檢測。得到病原菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥性試驗結(jié)果后，根據(jù)檢測結(jié)果選擇相應(yīng)病原體耐藥率低的抗生素藥物，調(diào)整其至最適用量，以達(dá)到科學(xué)合理的應(yīng)用抗生素藥物的目的，進(jìn)而提高治療效率，改善治療效果，減輕慢性肝病晚期患者病況，降低病死率。本文中闡述的慢性肝病患者胸腔積液中病原菌分布及主要菌種的抗藥性特點，為慢性肝病患者治療過程中醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理的選擇抗生素提供了有效依據(jù)，值得在臨床上進(jìn)行推廣使用。

[1]卜昕，張文瑾，范振平，等.肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者腹水感染161例的細(xì)菌種類及耐藥分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（13）：177-180.

[2]蘭青，周立勤.肝病患者腹水中常見病原菌分布及其耐藥性回顧分析[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2012，22（3）：178-179.

[3]李紅梅，單正清.肺結(jié)核患者繼發(fā)呼吸道感染主要病原菌分布及耐藥性[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011， 32（11）：47-48.

[4]施錦杰，丁媛媛，李永明，等.大腸埃希菌的ESBLs攜帶情況及藥敏分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（11）：53-55.

[5]韓亞芳，陳佐云，趙濤.肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病原菌耐藥性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（15）：2011-2013.

[6]鄭大慶，莊建華，彭孟仲，等.肝硬化患者腹水培養(yǎng)的病原菌分布情況與耐藥性分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（34）：42-44.

[7]Jasmohan SB，Jacqueline G，O'Leary，et al.Bacterial infections in end-stage liver disease：current challenges and future directions[J].GUT， 2012，21（61）：1219-1225.

[8]湯立東，王宇.肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水標(biāo)本的菌種構(gòu)成及耐藥性分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（15）：3944-3945.

[9]楊利萍，李焱平.呼吸道感染患者病原菌分布及耐藥性分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（14）：83-84.

[10]朱明利，李超丹，厲小玉，等.肝硬化患者腹水培養(yǎng)的病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（8）：1181-1183.

[11]孫黎黎.尿道、陰道、前列腺分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及其藥敏分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（3）：95-96.

[12]Javier F， Juan A， Miriam C，et al.Prevalence and risk factors of infections by multiresistant bacteria in cirrhosis：A prospective study[J].Hepatology，2012，55（5）：1551-1561.