戎 輝 傅國(guó)勝
1.浙江省舟山醫(yī)院藥劑科,浙江舟山 316000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科,浙江杭州 310016
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┏?dǎo)致部分心肌急性缺血或壞死,是極為常見(jiàn)的危急重癥,一旦合并心律失常,常常引起患者血流動(dòng)力學(xué)的改變,導(dǎo)致患者病情惡化及預(yù)后不良,增加病死率[1]。胺碘酮和美托洛爾是臨床上治療心律失常的常用藥,可抗心肌缺血,使心律復(fù)常[2]。為探討更合適的用藥方法,本研究通過(guò)合用胺碘酮和美托洛爾對(duì)冠心病并發(fā)心律失?;颊哌M(jìn)行治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:
選取2010年6月~2012年6月在浙江省舟山醫(yī)院就診并治療的冠心病并發(fā)心律失?;颊?01例進(jìn)行研究?;颊呔蟇HO冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],入選標(biāo)準(zhǔn)包括心功能≤Ⅲ級(jí)、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速,心率≥120次/min,其中男58 例,女 43 例,年齡 61~87 歲,平均(71.5±9.3)歲,排除心功能Ⅳ級(jí)、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、病竇綜合征、慢性阻塞性肺病及嚴(yán)重肝、腎功能不全患者。應(yīng)用分層隨機(jī)分組法將患者分為對(duì)照組50例和治療組51例。對(duì)照組男29例,女21例;年齡61~83歲,平均(69.3±8.9)歲;其中室性早搏21例,房性早搏17例,交界性早搏12例。治療組男29例,女22例;年齡63~87 歲,平均(72.4±10.7)歲;其中室性早搏 23 例,房性早搏16例,交界性早搏11例。兩組病例間年齡、性別和心律失常類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
兩組患者均給予冠心病常規(guī)基礎(chǔ)治療,停服所有抗心律失常藥物。對(duì)照組給予口服鹽酸胺碘酮片(商品名可達(dá)龍,賽諾菲杭州制藥有限公司,生產(chǎn)批號(hào)2009 02018)200 mg/次,3 次/d,第 2 周調(diào)整為口服 200 mg/次,2次/d,第 3周調(diào)整為 200 mg/次,1次/d;治療組在對(duì)照組服藥基礎(chǔ)上加用酒石酸美托洛爾片(商品名倍他樂(lè)克,阿斯利康制藥有限公司,生產(chǎn)批號(hào)20100169)起始劑量為口服12.5 mg/次,2次/d,根據(jù)療效逐漸減量至目標(biāo)劑量6.25 mg/次,2次/d。1個(gè)療程為4周,根據(jù)病情對(duì)藥劑用量進(jìn)行適量調(diào)整,用藥前后查患者血、尿常規(guī)及肝、腎功能情況,記錄心率、患者的室性早搏、房性早搏和交界性早搏出現(xiàn)情況,并測(cè)定QT間期離散度(QTd),療程結(jié)束后檢查心電圖并統(tǒng)計(jì)患者臨床療效和不良反應(yīng)情況。
QTd測(cè)定采用入院時(shí)心電圖和治療8周后心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)),心電圖超低速度50 mm/s,每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)QT間期(從QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn))并取平均值,QTd=QTmax-QTmin。
臨床療效評(píng)定根據(jù)《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[3]進(jìn)行。顯效:臨床癥狀完全消失,心功能改善Ⅱ級(jí)以上或達(dá)到Ⅰ級(jí),心率正常,為心率60~80次/min,心電圖檢查顯示心律恢復(fù)竇性心律,早搏及陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速消失或減少90%以上;有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),心功能改善1級(jí),心電圖檢查顯示早搏及陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速消失或減少50%以上;無(wú)效:癥狀無(wú)改善或惡化,早搏及心動(dòng)過(guò)速減少不足50%。顯效+有效均計(jì)入總有效。
數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用Ridit分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者間臨床情況比較差異明顯(Z=2.05,P<0.05)。治療組總有效率達(dá)到90.2%,對(duì)照組總有效率為74.0%,兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.52,P<0.05),表明治療組療效更好。見(jiàn)表1。
表1 兩組臨床療效比較[n(%)]
治療前兩組間心率和QTd差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后心率均明顯減慢,QTd減少,與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組的心率明顯慢于對(duì)照組,QTd也低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。 見(jiàn)表 2。
表2 兩組治療前后心率和QTd的變化比較(±s)
表2 兩組治療前后心率和QTd的變化比較(±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05
對(duì)照組治療組t值 P值50 51 97.2±9.2 96.3±9.5 0.48 0.45 71.7±8.7*63.6±7.3*5.06 0.01 61.1±17.1 60.9±17.4 0.06 0.47 49.7±15.3*42.5±15.6*2.34 0.01組別 例數(shù) 心率(次/min)治療前 治療后QTd(ms)治療前 治療后
治療后,治療組患者的室性早搏次數(shù)、房性早搏次數(shù)和交界性早搏次數(shù)明顯少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明比起對(duì)照組來(lái)說(shuō),治療組對(duì)患者早搏的改善更明顯。見(jiàn)表3。
表3 兩組室性早搏數(shù)、房性早搏數(shù)、交界性早搏數(shù)比較(次,±s)
表3 兩組室性早搏數(shù)、房性早搏數(shù)、交界性早搏數(shù)比較(次,±s)
1833.2±536.2 956.8±361.5 9.62 0.01 353.9±176.7 125.1±43.8 8.93 0.01 431.3±162.3 152.8±57.4 11.46 0.01室性早搏 房性早搏 交界性早搏對(duì)照組治療組t值 P值50 51組別 例數(shù)
兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如惡性心律失常及心力衰竭等,對(duì)照組中出現(xiàn)3例竇性心動(dòng)過(guò)緩,停藥后自行恢復(fù);治療組出現(xiàn)1例竇性心動(dòng)過(guò)緩,l例患者發(fā)生耐受性低血壓,經(jīng)快速補(bǔ)液生理鹽水后恢復(fù)正常,2例患者出現(xiàn)惡心和食欲不佳,但持續(xù)時(shí)間較短.數(shù)日后便恢復(fù)。
心律失常是冠心病常見(jiàn)的并發(fā)癥,主要包括心肌自律性增高,多因心肌細(xì)胞膜電位的不穩(wěn)定,引起心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過(guò)程不均勻,同時(shí)心肌缺血導(dǎo)致病變和正常組織的復(fù)極彌散性增加,造成心臟供血輸出量下降、舒張時(shí)間減少,癥狀表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸和乏力等,心律失常不僅會(huì)影響患者平日的工作和生活,還會(huì)加重原有的基礎(chǔ)疾病,嚴(yán)重時(shí)甚至引起患者猝死[4-6]。
治療心律失常的藥物主要包括鈉通道阻滯劑、β受體阻滯劑、鉀通道阻滯劑及鈣通道阻滯劑[7]。胺碘酮屬于Ⅲ類廣譜抗心律失常藥,是一種非競(jìng)爭(zhēng)性的腎上腺素受體阻滯劑和鉀通道阻滯劑,主要通過(guò)抑制鉀通道、鈣通道,延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間,降低竇房結(jié)、房室結(jié)的功能,從而延緩房室傳導(dǎo)并減慢心率,起到抗心律失常的作用[8-9];此外胺碘酮的負(fù)性肌力作用較輕,能降低主動(dòng)脈和外周血管阻力,從而降低心臟負(fù)荷,維持心臟輸出量的穩(wěn)定,不僅具有鈉、鈣和鉀通道阻滯作用,并具有β受體阻滯劑作用[8]。美托洛爾是β受體阻滯劑,為Ⅱ類抗心律失常藥物,可減少室性心律失常的發(fā)生(尤其是室顫),對(duì)降低心源性猝死有較明確的療效[9]。它的作用機(jī)制主要包括:①阻斷β腎上腺素受體,明顯縮短動(dòng)作電位,限制鈣內(nèi)流,調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)的興奮性張力,降低交感神經(jīng)活性;②降低耗氧量,改善心肌缺血;③有效拮抗兒茶酚胺的過(guò)度釋放,降低竇性和異位興奮灶的自律性,有效增加心肌電穩(wěn)定性,從而降低急性心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生及交感神經(jīng)興奮相關(guān)的惡性心律失常和猝死風(fēng)險(xiǎn)[10]。Hofmann等[11]的研究表明,聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和β受體阻滯劑優(yōu)于單一使用胺碘酮或β受體阻滯劑。
QTd是嚴(yán)重室顫和心臟性猝死的高敏指標(biāo),對(duì)冠心病的診斷和預(yù)后的預(yù)測(cè)有重要意義[12]。本文研究表明經(jīng)治療后兩組患者心率和QTd均明顯減少,與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組的心率較慢,QTd降低明顯,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與上述文獻(xiàn)的報(bào)道相符。此外,胺碘酮與美托洛爾兩藥聯(lián)用后降低了美托洛爾的用量,減少了美托洛爾致扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)使療效得到顯著提高,降低了復(fù)發(fā)率和猝死的可能性。
本研究在給予鹽酸胺碘酮片和美托洛爾對(duì)老年冠心病并發(fā)心率失?;颊哌M(jìn)行治療,取得了較好療效,治療組總有效率達(dá)到90.2%,對(duì)照組為74.0%;兩組比較治療組療效更佳 (χ2=4.52,P<0.05)。 經(jīng)治療后,治療組患者的室性早搏次數(shù)、房性早搏次數(shù)和交界性早搏次數(shù)均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明治療組對(duì)患者早搏的改善更加明顯。用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和食欲不振,停藥后即逐漸恢復(fù)。
本文結(jié)果表明,胺碘酮和美托洛爾聯(lián)用具有明顯的抗冠心病并發(fā)心律失常的作用,療效顯著,不良反應(yīng)情況較少,值得臨床推廣。
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中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2013年29期