戎 輝 傅國(guó)勝

1.浙江省舟山醫(yī)院藥劑科，浙江舟山 316000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科，浙江杭州 310016

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┏?dǎo)致部分心肌急性缺血或壞死，是極為常見的危急重癥，一旦合并心律失常，常常引起患者血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致患者病情惡化及預(yù)后不良，增加病死率[1]。胺碘酮和美托洛爾是臨床上治療心律失常的常用藥，可抗心肌缺血，使心律復(fù)常[2]。為探討更合適的用藥方法，本研究通過合用胺碘酮和美托洛爾對(duì)冠心病并發(fā)心律失?；颊哌M(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2012年6月在浙江省舟山醫(yī)院就診并治療的冠心病并發(fā)心律失常患者101例進(jìn)行研究?；颊呔蟇HO冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，入選標(biāo)準(zhǔn)包括心功能≤Ⅲ級(jí)、室性期前收縮、室性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速，心率≥120次/min，其中男58 例，女 43 例，年齡 61～87 歲，平均（71.5±9.3）歲，排除心功能Ⅳ級(jí)、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、病竇綜合征、慢性阻塞性肺病及嚴(yán)重肝、腎功能不全患者。應(yīng)用分層隨機(jī)分組法將患者分為對(duì)照組50例和治療組51例。對(duì)照組男29例，女21例；年齡61～83歲，平均（69.3±8.9）歲；其中室性早搏21例，房性早搏17例，交界性早搏12例。治療組男29例，女22例；年齡63～87 歲，平均（72.4±10.7）歲；其中室性早搏 23 例，房性早搏16例，交界性早搏11例。兩組病例間年齡、性別和心律失常類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予冠心病常規(guī)基礎(chǔ)治療，停服所有抗心律失常藥物。對(duì)照組給予口服鹽酸胺碘酮片（商品名可達(dá)龍，賽諾菲杭州制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)2009 02018）200 mg/次，3 次/d，第 2 周調(diào)整為口服 200 mg/次，2次/d，第 3周調(diào)整為 200 mg/次，1次/d；治療組在對(duì)照組服藥基礎(chǔ)上加用酒石酸美托洛爾片（商品名倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20100169）起始劑量為口服12.5 mg/次，2次/d，根據(jù)療效逐漸減量至目標(biāo)劑量6.25 mg/次，2次/d。1個(gè)療程為4周，根據(jù)病情對(duì)藥劑用量進(jìn)行適量調(diào)整，用藥前后查患者血、尿常規(guī)及肝、腎功能情況，記錄心率、患者的室性早搏、房性早搏和交界性早搏出現(xiàn)情況，并測(cè)定QT間期離散度（QTd），療程結(jié)束后檢查心電圖并統(tǒng)計(jì)患者臨床療效和不良反應(yīng)情況。

1.3 QTd測(cè)定和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

QTd測(cè)定采用入院時(shí)心電圖和治療8周后心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)），心電圖超低速度50 mm/s，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)QT間期（從QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)）并取平均值，QTd=QTmax-QTmin。

臨床療效評(píng)定根據(jù)《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[3]進(jìn)行。顯效：臨床癥狀完全消失，心功能改善Ⅱ級(jí)以上或達(dá)到Ⅰ級(jí)，心率正常，為心率60～80次/min，心電圖檢查顯示心律恢復(fù)竇性心律，早搏及陣發(fā)性心動(dòng)過速消失或減少90%以上；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，心功能改善1級(jí)，心電圖檢查顯示早搏及陣發(fā)性心動(dòng)過速消失或減少50%以上；無(wú)效：癥狀無(wú)改善或惡化，早搏及心動(dòng)過速減少不足50%。顯效+有效均計(jì)入總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者間臨床情況比較差異明顯（Z=2.05，P＜0.05）。治療組總有效率達(dá)到90.2%，對(duì)照組總有效率為74.0%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.52，P＜0.05），表明治療組療效更好。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后心率和QTd的變化比較

治療前兩組間心率和QTd差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后心率均明顯減慢，QTd減少，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的心率明顯慢于對(duì)照組，QTd也低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后心率和QTd的變化比較（±s）

表2 兩組治療前后心率和QTd的變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

對(duì)照組治療組t值 P值50 51 97.2±9.2 96.3±9.5 0.48 0.45 71.7±8.7*63.6±7.3*5.06 0.01 61.1±17.1 60.9±17.4 0.06 0.47 49.7±15.3*42.5±15.6*2.34 0.01組別 例數(shù) 心率（次/min）治療前 治療后QTd（ms）治療前 治療后

2.3 兩組室性早搏數(shù)、房性早搏數(shù)、交界性早搏數(shù)比較

治療后，治療組患者的室性早搏次數(shù)、房性早搏次數(shù)和交界性早搏次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明比起對(duì)照組來說，治療組對(duì)患者早搏的改善更明顯。見表3。

表3 兩組室性早搏數(shù)、房性早搏數(shù)、交界性早搏數(shù)比較（次，±s）

表3 兩組室性早搏數(shù)、房性早搏數(shù)、交界性早搏數(shù)比較（次，±s）

1833.2±536.2 956.8±361.5 9.62 0.01 353.9±176.7 125.1±43.8 8.93 0.01 431.3±162.3 152.8±57.4 11.46 0.01室性早搏 房性早搏 交界性早搏對(duì)照組治療組t值 P值50 51組別 例數(shù)

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如惡性心律失常及心力衰竭等，對(duì)照組中出現(xiàn)3例竇性心動(dòng)過緩，停藥后自行恢復(fù)；治療組出現(xiàn)1例竇性心動(dòng)過緩，l例患者發(fā)生耐受性低血壓，經(jīng)快速補(bǔ)液生理鹽水后恢復(fù)正常，2例患者出現(xiàn)惡心和食欲不佳，但持續(xù)時(shí)間較短.數(shù)日后便恢復(fù)。

3 討論

心律失常是冠心病常見的并發(fā)癥，主要包括心肌自律性增高，多因心肌細(xì)胞膜電位的不穩(wěn)定，引起心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程不均勻，同時(shí)心肌缺血導(dǎo)致病變和正常組織的復(fù)極彌散性增加，造成心臟供血輸出量下降、舒張時(shí)間減少，癥狀表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸和乏力等，心律失常不僅會(huì)影響患者平日的工作和生活，還會(huì)加重原有的基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重時(shí)甚至引起患者猝死[4-6]。

治療心律失常的藥物主要包括鈉通道阻滯劑、β受體阻滯劑、鉀通道阻滯劑及鈣通道阻滯劑[7]。胺碘酮屬于Ⅲ類廣譜抗心律失常藥，是一種非競(jìng)爭(zhēng)性的腎上腺素受體阻滯劑和鉀通道阻滯劑，主要通過抑制鉀通道、鈣通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，降低竇房結(jié)、房室結(jié)的功能，從而延緩房室傳導(dǎo)并減慢心率，起到抗心律失常的作用[8-9]；此外胺碘酮的負(fù)性肌力作用較輕，能降低主動(dòng)脈和外周血管阻力，從而降低心臟負(fù)荷，維持心臟輸出量的穩(wěn)定，不僅具有鈉、鈣和鉀通道阻滯作用，并具有β受體阻滯劑作用[8]。美托洛爾是β受體阻滯劑，為Ⅱ類抗心律失常藥物，可減少室性心律失常的發(fā)生（尤其是室顫），對(duì)降低心源性猝死有較明確的療效[9]。它的作用機(jī)制主要包括：①阻斷β腎上腺素受體，明顯縮短動(dòng)作電位，限制鈣內(nèi)流，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)的興奮性張力，降低交感神經(jīng)活性；②降低耗氧量，改善心肌缺血；③有效拮抗兒茶酚胺的過度釋放，降低竇性和異位興奮灶的自律性，有效增加心肌電穩(wěn)定性，從而降低急性心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生及交感神經(jīng)興奮相關(guān)的惡性心律失常和猝死風(fēng)險(xiǎn)[10]。Hofmann等[11]的研究表明，聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和β受體阻滯劑優(yōu)于單一使用胺碘酮或β受體阻滯劑。

QTd是嚴(yán)重室顫和心臟性猝死的高敏指標(biāo)，對(duì)冠心病的診斷和預(yù)后的預(yù)測(cè)有重要意義[12]。本文研究表明經(jīng)治療后兩組患者心率和QTd均明顯減少，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的心率較慢，QTd降低明顯，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述文獻(xiàn)的報(bào)道相符。此外，胺碘酮與美托洛爾兩藥聯(lián)用后降低了美托洛爾的用量，減少了美托洛爾致扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)使療效得到顯著提高，降低了復(fù)發(fā)率和猝死的可能性。

本研究在給予鹽酸胺碘酮片和美托洛爾對(duì)老年冠心病并發(fā)心率失?；颊哌M(jìn)行治療，取得了較好療效，治療組總有效率達(dá)到90.2%，對(duì)照組為74.0%；兩組比較治療組療效更佳 （χ2=4.52，P＜0.05）。 經(jīng)治療后，治療組患者的室性早搏次數(shù)、房性早搏次數(shù)和交界性早搏次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明治療組對(duì)患者早搏的改善更加明顯。用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況包括竇性心動(dòng)過緩、低血壓和食欲不振，停藥后即逐漸恢復(fù)。

本文結(jié)果表明，胺碘酮和美托洛爾聯(lián)用具有明顯的抗冠心病并發(fā)心律失常的作用，療效顯著，不良反應(yīng)情況較少，值得臨床推廣。

[1]黃永麟.室性心律失常的臨床處理策略[J].中華心血管病雜志，2010，35（11）：1070-1072.

[2]邱清華，張麗潔.穩(wěn)心顆粒對(duì)冠心病患者QT間期離散度的影響及對(duì)心律失常的治療作用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志，2010，8（4）：405-406.

[3]陳國(guó)偉，鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].4版.長(zhǎng)沙：湖南科技出版社，1997：585.

[4]Sidorov VY，Uzelac I，Wikswo JP.Regional increase of extrac ellular potassium leads to electrical instability and reentry occurrence through the spatial heterogeneity of APD restitu tion[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2011，301（1）：209-220.

[5]Zhang F，Chen Q，Chen C，et al.Sevoflurane postconditioning convertspersistentventricularfibrillationintoregularrhythm[J].Eur J Anaesthesiol，2009，26（9）：766-771.

[6]和曉玲，張玉賢，秦小靜.步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒防治冠心病心律失常療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（21）：2563.

[7]Hao PP，Chen YQ，Wang JL，et al.Meta-analysis of the role high-dose statins administered prior to PCI in reducing MACE in patients with coronary atery disease[J].Clin Exp Pharmacol Physiol，2010，37：496-500.

[8]赫軍，李海波，孫銳，等.阿托伐他汀對(duì)高血壓左室重構(gòu)及抗心律失常的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（6）：67-68.

[9]Redel A，Stumpner J，Tischer-Zeitz T，et al.Comparison of iso flurane-，sevoflurane-，and desflurane-induced pre and post conditioning against myocardial infarction in mice in vivo[J].Exp Biol Med（Maywood），2009，234（10）：1186-1191.

[10]鐘東.穩(wěn)心顆粒與美托洛爾聯(lián)合治療冠心病心律失常的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（20）：33-35.

[11]Hofmann C，F(xiàn)alzone E，Auge M，et al.Long QT Syndrome，Amiodarone Use，and the Mechanism Underlying Lidocaine Toxicity[J].Anesth An alg，2012，115（5）：1253-1254.

[12]Gong JS，Jing L.Glutamine induces heat shock protein 70 expression via O-GlcNAc modification and subsequent increased expression and transcription activity of Heat shock factor-1[J].Minerva Anestesiologica，2011，5：488-495.