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        改良套管在單孔輔助下陰式子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

        2013-09-13 12:19:36劉玉華姚瑞霞
        中國醫(yī)藥導報 2013年29期
        關(guān)鍵詞:臍部陰式單孔

        劉玉華 姚瑞霞

        廣東省東莞市婦幼保健院婦產(chǎn)科,廣東東莞 523000

        在醫(yī)學發(fā)展的道路上,“no scar”的手術(shù)一直是外科大夫的夢想及追求目標。近年來隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(nature orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)[1]概念的提出,經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)成為了研究的熱點。經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)是將傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)多個切口集中為臍部一個切口后置入多個操作器械完成鏡下手術(shù)操作,術(shù)后基本無可見瘢痕。單通道置入多個器械造成器械擁擠、鏡子與器械呈平行入路導致視野縮小等[2-3],使手術(shù)難度自然增加。為了減少手術(shù)難度,廣東省東莞市婦幼保健院(以下簡稱“我院”)設(shè)計了改良穿刺套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)30例,現(xiàn)報道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2011年3月~2012年10月我院利用改良穿刺套管完成的單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)30例,其中20例子宮肌瘤,8例子宮腺肌癥,1例CINⅢ級,1例子宮內(nèi)膜復雜性增生,均經(jīng)術(shù)后病理證實。研究對象年齡 42~53 歲,平均(47.00±5.17)歲,體重指數(shù)(21.70±2.66)kg/m2,均為經(jīng)產(chǎn)婦,所有病例均無子宮脫垂,無明顯腹部手術(shù)病史及盆腔粘連患者,術(shù)前婦科檢查及B超提示子宮活動度好,孕齡均<60 d。

        1.2 手術(shù)器械

        改良穿刺套管為杭州康基公司改良簡易單孔腹腔鏡穿刺套管(圖1),去除傳統(tǒng)穿刺套管末端膨大的部分,并縮短穿刺套管長度(9.5 cm,縮短 3 cm),1 個10 mm及2個5 mm,可放置10 mm腹腔鏡及5 mm手術(shù)器械。

        圖1 改良穿刺套管

        1.3 手術(shù)方法

        ①麻醉及體位:采用氣管插管全身靜脈麻醉,取膀胱截石位,經(jīng)陰道放置舉宮器。術(shù)前留置尿管。②建立手術(shù)通道:經(jīng)臍行20 mm縱切口,進氣腹針,注入CO2壓力達 13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),于臍部上緣置入10 mm穿刺套管,放置檢查鏡,其下兩側(cè)置入2個5 mm穿刺套管入手術(shù)器械。穿刺套管呈“品”字形排列(圖2A)。③手術(shù)步驟:腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(LAVH)(圖 2B、2C):超聲刀距宮角約 2 cm處凝切左側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶,同法處理對側(cè);超聲刀剪開膀胱腹膜反折,鈍、銳性分離膀胱子宮頸間隙并將膀胱下推1~2 cm;然后轉(zhuǎn)為陰道操作[4]。再次轉(zhuǎn)為鏡下操作,探查盆腹腔,創(chuàng)緣電凝止血,徹底清洗盆腔,放氣拔鏡。臍部切口均用3-0可吸收線分層縫合重建臍部結(jié)構(gòu)(圖2D)。

        圖2 采用改良穿刺套管進行單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)

        1.4 觀察指標

        手術(shù)時間為臍孔上緣切口切開至縫皮關(guān)腹時間;術(shù)中出血量計算采用計量法(負壓吸引瓶的液體總量減去沖洗液的總量);胃腸功能恢復以肛門恢復排氣時間計算。

        1.5 統(tǒng)計學方法

        采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示,計量資料的雙變量相關(guān)采用Spearman相關(guān)分析;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)療效

        所有手術(shù)均順利完成,無一例中轉(zhuǎn)開腹或轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后均給予預防性抗感染治療24 h,無術(shù)后感染病率,術(shù)后均未使用止痛藥物;平均手術(shù)時間(76.17±30.56) min,出血量(50.30±11.23)mL,術(shù)后肛門排間(15.53±5.88)h,術(shù)后住院天數(shù)(4.07±1.17)d。

        2.2 隨訪結(jié)果

        術(shù)后隨訪4~12月?;颊吒贡谇锌谟虾?,無感染、出血、切口疝等形成,腹壁基本無可見瘢痕,達到完美的美容效果。

        表1 兩組患者一般情況比較

        2.3 單孔腹腔鏡學習曲線

        單孔腹腔鏡手術(shù)的所有患者按手術(shù)先后順序分為兩組組(A組:前15例,B組:后15例),兩組患者一般情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。 兩組手術(shù)時 間分別為 (94.58±28.08)min 和(70.00±25.14)min,B 組手術(shù)時間較 A 組手術(shù)時間明顯縮短,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.26,P=0.034)。 將手術(shù)時間及先后順序繪制成散點圖,并利用Spearman等級相關(guān)非參數(shù)檢驗,檢驗二者的相關(guān)性,二者之間存在負相關(guān) (rs=-0.540,P=0.006), 隨著經(jīng)驗的積累,手術(shù)時間相應(yīng)縮短。見表1、圖3。

        圖3 單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)手術(shù)時間與手術(shù)先后順序散點圖

        3 討論

        3.1 改良套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)勢及操作體會

        單孔腹腔鏡手術(shù)是將傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)多個切口集中為臍部一個切口后置入多個操作器械完成鏡下手術(shù)操作,是腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的新方向,是將微創(chuàng)與美容完美結(jié)合的產(chǎn)物。但現(xiàn)在國內(nèi)外單孔手術(shù)多采用多孔器,但由于這些套管之間空間狹小,且器械之間相互牽拉限制,干擾手術(shù)操作。因此我們設(shè)計改良入路平臺,可以改善單孔腹腔鏡手術(shù)器械擁擠打架現(xiàn)象。改良的穿刺套管,取消末端膨大,縮短穿刺套管的長度,按照“品”字形穿刺入臍部,擴大手術(shù)空間,人為形成操作三角,同時各個穿刺套管間相對獨立,器械之間相互干擾的情況明顯減輕,降低了單孔腹腔鏡手術(shù)的操作難度。其次,目前使用的多孔器均為一次性制品,容易損壞,不利于重復利用,增加了手術(shù)費用,且放置困難,而改良的穿刺套管明顯節(jié)約了手術(shù)成本,同時減少了穿刺時間。子宮位于盆腔,采用頭低足高位,可使腸管上移,盆腔操作空間增大,使得病灶暴露清晰,同時子宮通過韌帶連接,活動度大,并通過宮頸口、陰道與外界相通,配合舉宮器擺動子宮,使韌帶形成張力,便于切割,撐開膀胱腹膜反折,減少膀胱損傷,對單孔腹腔鏡下陰式子宮切除手術(shù)的開展提供了有利條件。而超聲刀、PK刀等先進的能源器械與加長的尖端彎曲的操作鉗長短配合,優(yōu)勢互補,可以降低單孔腹腔鏡手術(shù)的操作難度[5],使得這項新技術(shù)更容易掌握。硬質(zhì)加長彎曲的操作器械多呈交叉操作的狀態(tài),在增加靈活性、減少手術(shù)死角的同時降低了操作的難度。通過這樣長短器械配合,可以增加手術(shù)空間,同時緩解手術(shù)器械打架的局面。良好的能源器械止血效果好,術(shù)野清晰,對組織損傷小,減少了縫合及不停更換器械等操作,縮短了手術(shù)時間,降低了手術(shù)難度,也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。有研究稱臍部切口過大容易破壞臍輪,會增加切口疝發(fā)生概率[6]。Yoon等[7]采用多孔器行單孔腹腔鏡手術(shù)需在臍部行20 mm豎切口,完成異位妊娠手術(shù)20例,術(shù)后均無切口疝等形成。預防切口疝發(fā)生,縫合切口技巧是關(guān)鍵,本研究完成的單孔手術(shù)30例,采用分層縫合臍部切口,術(shù)后隨訪隨訪4~12月,均無腹壁切口感染、切口愈合不良、切口疝等發(fā)生。目前單孔腹腔鏡手術(shù)的初步探索中,需選擇合適的病例:患者一般狀況良好,無內(nèi)外科疾病合并癥,有美容要求、術(shù)前排除過度肥胖、年老、瘢痕體質(zhì)等。因過度肥胖患者氣腹無法正常建立,年老患者手術(shù)危險大,而瘢痕體質(zhì)患者術(shù)后臍部不能很好的重建[8]。選擇子宮小于孕60 d且活動度好的患者。

        3.2 改良套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的學習曲線

        目前單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(single port-access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy,SPA-LAVH)作為一種新型術(shù)式尚處于嘗試階段,它能否像腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù) (laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy,LAVH)成為一種常規(guī)手術(shù),被廣大醫(yī)院所掌握和實施,是本研究所要探討的。本研究按手術(shù)時間順序?qū)⒒颊叻譃?組,發(fā)現(xiàn)后一組手術(shù)時間較前一組有縮短 (P<0.05), 并利用Spearman等級相關(guān)非參數(shù)檢驗,檢驗手術(shù)順序與手術(shù)時間的相關(guān)性(rs=-0.540,P<0.05),二者之間存在負相關(guān),由此我們認為醫(yī)師熟練掌握該項技術(shù)是可以通過手術(shù)經(jīng)驗的積累實現(xiàn)的,這在具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗及陰式手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師中表現(xiàn)更為明顯。Stolzenburg等[9]曾對LESS器械與傳統(tǒng)腹腔鏡器械的優(yōu)劣性進行了一項對比研究,與普通器械相比,可彎曲器械在手術(shù)時間和操作方面優(yōu)勢明顯,兩種器械都可通過練習熟悉操作,縮短手術(shù)時間。本研究中采用彎曲加長硬質(zhì)的手術(shù)器械與良好能源器械長短配合,優(yōu)勢互補,組織損傷小、出血少,節(jié)約了器械更換時間。單孔腹腔鏡手術(shù)選擇適合的手術(shù)器械可以大大降低手術(shù)難度,縮短學習曲線。Manickam等[10]設(shè)計了一種單孔腹腔鏡訓練器,大小為35 cm×28 cm×18 cm,容易攜帶,且采用自制器械降低了成本,通過訓練手眼協(xié)調(diào)性、縫合及分離,彎曲分離鉗的使用等,大大提高了單孔腹腔鏡手術(shù)的可操作性,為開展單孔腹腔鏡手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。一旦領(lǐng)會了該技術(shù)的基本操作原理,學習曲線就容易突破,為將來開展更加復雜的手術(shù)打下基礎(chǔ)。

        改良套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù),操作簡單,可擴大手術(shù)操作空間、緩解單孔腹腔鏡器械擁擠現(xiàn)象,且可節(jié)約成本,有利于單孔腹腔鏡手術(shù)的開展。目前單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)尚處于起步階段,手術(shù)有一定的難度,手術(shù)時間延長是可以接受的,隨著手術(shù)量的積累可以縮短手術(shù)時間。因此,改良套管輔助單孔腹腔鏡下陰式手術(shù)在婦科子宮良性疾病中是值得學習和推廣的,具有一定的應(yīng)用前景。

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