劉玉華 姚瑞霞

廣東省東莞市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523000

在醫(yī)學(xué)發(fā)展的道路上，“no scar”的手術(shù)一直是外科大夫的夢想及追求目標(biāo)。近年來隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（nature orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）[1]概念的提出，經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)成為了研究的熱點(diǎn)。經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)是將傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)多個(gè)切口集中為臍部一個(gè)切口后置入多個(gè)操作器械完成鏡下手術(shù)操作，術(shù)后基本無可見瘢痕。單通道置入多個(gè)器械造成器械擁擠、鏡子與器械呈平行入路導(dǎo)致視野縮小等[2-3]，使手術(shù)難度自然增加。為了減少手術(shù)難度，廣東省東莞市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）設(shè)計(jì)了改良穿刺套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)30例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2012年10月我院利用改良穿刺套管完成的單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)30例，其中20例子宮肌瘤，8例子宮腺肌癥，1例CINⅢ級，1例子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。研究對象年齡 42～53 歲，平均（47.00±5.17）歲，體重指數(shù)（21.70±2.66）kg/m2，均為經(jīng)產(chǎn)婦，所有病例均無子宮脫垂，無明顯腹部手術(shù)病史及盆腔粘連患者，術(shù)前婦科檢查及B超提示子宮活動(dòng)度好，孕齡均＜60 d。

1.2 手術(shù)器械

改良穿刺套管為杭州康基公司改良簡易單孔腹腔鏡穿刺套管（圖1），去除傳統(tǒng)穿刺套管末端膨大的部分，并縮短穿刺套管長度（9.5 cm，縮短 3 cm），1 個(gè)10 mm及2個(gè)5 mm，可放置10 mm腹腔鏡及5 mm手術(shù)器械。

圖1 改良穿刺套管

1.3 手術(shù)方法

①麻醉及體位：采用氣管插管全身靜脈麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)陰道放置舉宮器。術(shù)前留置尿管。②建立手術(shù)通道：經(jīng)臍行20 mm縱切口，進(jìn)氣腹針，注入CO2壓力達(dá) 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于臍部上緣置入10 mm穿刺套管，放置檢查鏡，其下兩側(cè)置入2個(gè)5 mm穿刺套管入手術(shù)器械。穿刺套管呈“品”字形排列（圖2A）。③手術(shù)步驟：腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)（LAVH）（圖 2B、2C）：超聲刀距宮角約 2 cm處凝切左側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，同法處理對側(cè)；超聲刀剪開膀胱腹膜反折，鈍、銳性分離膀胱子宮頸間隙并將膀胱下推1～2 cm；然后轉(zhuǎn)為陰道操作[4]。再次轉(zhuǎn)為鏡下操作，探查盆腹腔，創(chuàng)緣電凝止血，徹底清洗盆腔，放氣拔鏡。臍部切口均用3-0可吸收線分層縫合重建臍部結(jié)構(gòu)（圖2D）。

圖2 采用改良穿刺套管進(jìn)行單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間為臍孔上緣切口切開至縫皮關(guān)腹時(shí)間；術(shù)中出血量計(jì)算采用計(jì)量法（負(fù)壓吸引瓶的液體總量減去沖洗液的總量）；胃腸功能恢復(fù)以肛門恢復(fù)排氣時(shí)間計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料的雙變量相關(guān)采用Spearman相關(guān)分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

所有手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹或轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后均給予預(yù)防性抗感染治療24 h，無術(shù)后感染病率，術(shù)后均未使用止痛藥物；平均手術(shù)時(shí)間（76.17±30.56） min，出血量（50.30±11.23）mL，術(shù)后肛門排間（15.53±5.88）h，術(shù)后住院天數(shù)（4.07±1.17）d。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪4～12月。患者腹壁切口愈合好，無感染、出血、切口疝等形成，腹壁基本無可見瘢痕，達(dá)到完美的美容效果。

表1 兩組患者一般情況比較

2.3 單孔腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線

單孔腹腔鏡手術(shù)的所有患者按手術(shù)先后順序分為兩組組（A組：前15例，B組：后15例），兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 兩組手術(shù)時(shí) 間分別為 （94.58±28.08）min 和（70.00±25.14）min，B 組手術(shù)時(shí)間較 A 組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.26，P=0.034）。 將手術(shù)時(shí)間及先后順序繪制成散點(diǎn)圖，并利用Spearman等級相關(guān)非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)二者的相關(guān)性，二者之間存在負(fù)相關(guān) （rs=-0.540，P=0.006）， 隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)縮短。見表1、圖3。

圖3 單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間與手術(shù)先后順序散點(diǎn)圖

3 討論

3.1 改良套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)勢及操作體會

單孔腹腔鏡手術(shù)是將傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)多個(gè)切口集中為臍部一個(gè)切口后置入多個(gè)操作器械完成鏡下手術(shù)操作，是腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的新方向，是將微創(chuàng)與美容完美結(jié)合的產(chǎn)物。但現(xiàn)在國內(nèi)外單孔手術(shù)多采用多孔器，但由于這些套管之間空間狹小，且器械之間相互牽拉限制，干擾手術(shù)操作。因此我們設(shè)計(jì)改良入路平臺，可以改善單孔腹腔鏡手術(shù)器械擁擠打架現(xiàn)象。改良的穿刺套管，取消末端膨大，縮短穿刺套管的長度，按照“品”字形穿刺入臍部，擴(kuò)大手術(shù)空間，人為形成操作三角，同時(shí)各個(gè)穿刺套管間相對獨(dú)立，器械之間相互干擾的情況明顯減輕，降低了單孔腹腔鏡手術(shù)的操作難度。其次，目前使用的多孔器均為一次性制品，容易損壞，不利于重復(fù)利用，增加了手術(shù)費(fèi)用，且放置困難，而改良的穿刺套管明顯節(jié)約了手術(shù)成本，同時(shí)減少了穿刺時(shí)間。子宮位于盆腔，采用頭低足高位，可使腸管上移，盆腔操作空間增大，使得病灶暴露清晰，同時(shí)子宮通過韌帶連接，活動(dòng)度大，并通過宮頸口、陰道與外界相通，配合舉宮器擺動(dòng)子宮，使韌帶形成張力，便于切割，撐開膀胱腹膜反折，減少膀胱損傷，對單孔腹腔鏡下陰式子宮切除手術(shù)的開展提供了有利條件。而超聲刀、PK刀等先進(jìn)的能源器械與加長的尖端彎曲的操作鉗長短配合，優(yōu)勢互補(bǔ)，可以降低單孔腹腔鏡手術(shù)的操作難度[5]，使得這項(xiàng)新技術(shù)更容易掌握。硬質(zhì)加長彎曲的操作器械多呈交叉操作的狀態(tài)，在增加靈活性、減少手術(shù)死角的同時(shí)降低了操作的難度。通過這樣長短器械配合，可以增加手術(shù)空間，同時(shí)緩解手術(shù)器械打架的局面。良好的能源器械止血效果好，術(shù)野清晰，對組織損傷小，減少了縫合及不停更換器械等操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。有研究稱臍部切口過大容易破壞臍輪，會增加切口疝發(fā)生概率[6]。Yoon等[7]采用多孔器行單孔腹腔鏡手術(shù)需在臍部行20 mm豎切口，完成異位妊娠手術(shù)20例，術(shù)后均無切口疝等形成。預(yù)防切口疝發(fā)生，縫合切口技巧是關(guān)鍵，本研究完成的單孔手術(shù)30例，采用分層縫合臍部切口，術(shù)后隨訪隨訪4～12月，均無腹壁切口感染、切口愈合不良、切口疝等發(fā)生。目前單孔腹腔鏡手術(shù)的初步探索中，需選擇合適的病例：患者一般狀況良好，無內(nèi)外科疾病合并癥，有美容要求、術(shù)前排除過度肥胖、年老、瘢痕體質(zhì)等。因過度肥胖患者氣腹無法正常建立，年老患者手術(shù)危險(xiǎn)大，而瘢痕體質(zhì)患者術(shù)后臍部不能很好的重建[8]。選擇子宮小于孕60 d且活動(dòng)度好的患者。

3.2 改良套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

目前單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)（single port-access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，SPA-LAVH）作為一種新型術(shù)式尚處于嘗試階段，它能否像腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù) （laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）成為一種常規(guī)手術(shù)，被廣大醫(yī)院所掌握和實(shí)施，是本研究所要探討的。本研究按手術(shù)時(shí)間順序?qū)⒒颊叻譃?組，發(fā)現(xiàn)后一組手術(shù)時(shí)間較前一組有縮短 （P<0.05）， 并利用Spearman等級相關(guān)非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)手術(shù)順序與手術(shù)時(shí)間的相關(guān)性（rs=-0.540，P<0.05），二者之間存在負(fù)相關(guān)，由此我們認(rèn)為醫(yī)師熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)是可以通過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累實(shí)現(xiàn)的，這在具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及陰式手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師中表現(xiàn)更為明顯。Stolzenburg等[9]曾對LESS器械與傳統(tǒng)腹腔鏡器械的優(yōu)劣性進(jìn)行了一項(xiàng)對比研究，與普通器械相比，可彎曲器械在手術(shù)時(shí)間和操作方面優(yōu)勢明顯，兩種器械都可通過練習(xí)熟悉操作，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中采用彎曲加長硬質(zhì)的手術(shù)器械與良好能源器械長短配合，優(yōu)勢互補(bǔ)，組織損傷小、出血少，節(jié)約了器械更換時(shí)間。單孔腹腔鏡手術(shù)選擇適合的手術(shù)器械可以大大降低手術(shù)難度，縮短學(xué)習(xí)曲線。Manickam等[10]設(shè)計(jì)了一種單孔腹腔鏡訓(xùn)練器，大小為35 cm×28 cm×18 cm，容易攜帶，且采用自制器械降低了成本，通過訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)性、縫合及分離，彎曲分離鉗的使用等，大大提高了單孔腹腔鏡手術(shù)的可操作性，為開展單孔腹腔鏡手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。一旦領(lǐng)會了該技術(shù)的基本操作原理，學(xué)習(xí)曲線就容易突破，為將來開展更加復(fù)雜的手術(shù)打下基礎(chǔ)。

改良套管用于單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)，操作簡單，可擴(kuò)大手術(shù)操作空間、緩解單孔腹腔鏡器械擁擠現(xiàn)象，且可節(jié)約成本，有利于單孔腹腔鏡手術(shù)的開展。目前單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)尚處于起步階段，手術(shù)有一定的難度，手術(shù)時(shí)間延長是可以接受的，隨著手術(shù)量的積累可以縮短手術(shù)時(shí)間。因此，改良套管輔助單孔腹腔鏡下陰式手術(shù)在婦科子宮良性疾病中是值得學(xué)習(xí)和推廣的，具有一定的應(yīng)用前景。

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