姜立波 章龍珍

1.浙江省舟山市婦幼保健院耳鼻喉科，浙江舟山 316000；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221006

慢性鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，患者常常表現(xiàn)鼻塞、頭痛、流鼻涕以及嗅覺減退等臨床癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。過去，對于鼻息肉的治療往往采用單純的藥物進(jìn)行改善癥狀治療，患者復(fù)發(fā)率較高。接著便采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療，但手術(shù)出血多，很難徹底清除病灶[1]。20世紀(jì)90年代，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的逐漸開展，慢性鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)的治療的療效得到較大的提高[2]。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療成功率并非100%，也出現(xiàn)類似失敗的病例。從目前的研究來看，影響失敗的因素較多，本研究就浙江省舟山市婦幼保健院耳鼻喉科56例鼻息肉患者進(jìn)行手術(shù)治療，并對失敗的因素進(jìn)行分析，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省舟山市婦幼保健院耳鼻喉科2010年1月～2012年1月收治的鼻息肉患者56例為研究對象。入組條件：①患者均相關(guān)檢查確診為鼻息肉；②患者均有外科手術(shù)指征；③患者均因鼻息肉首次手術(shù)；④患者均無言語、聽力、智力障礙，能夠很好的與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流溝通；⑤患者均愿意接受問卷調(diào)查，并能夠準(zhǔn)確回答本研究涉及的所有問題；⑥患者簽署書面知情同意書，自愿參加本次研究；⑦本研究經(jīng)過浙江省舟山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無手術(shù)指征；②患者無法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的交流和溝通；③患者未服用影響患者血凝等藥物；④患者合并雙相情感障礙、應(yīng)激相關(guān)性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、精神分裂癥等重型精神疾病，對自己的行為無完全刑事承擔(dān)能力；⑤患者不愿意參加本次研究。其中男30例（46側(cè)），女 26 例（50 側(cè)），年齡 17～70 歲，平均（40.1±3.9）歲。病程 0.5～20年，平均（6.7±2.3）年。 所有患者均有鼻塞，流涕癥狀，部分患者有疼痛，嗅覺減退或消失。按鼻息肉進(jìn)行分型和分期，其中Ⅰ型1期6例，Ⅰ型2期10例，Ⅰ型3期4例；Ⅱ型1期7例，Ⅱ型2期1例，Ⅱ型3期10例；Ⅲ型18例。

1.2 治療方法

所有患者手術(shù)前，進(jìn)行鼻竇炎、抗過敏以及抗炎治療。患者仰臥位，頭抬高30°，采用局麻或全麻的手術(shù)方式。使用國產(chǎn)鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械，采用Messerklinger基本方式[3]，有鼻息肉者先予圈套器摘取手術(shù)，于鉤突前下緣做弧形切口，分離并切除鉤突，根據(jù)病情不同開放前、后組篩竇、額竇和蝶竇，擴(kuò)大上頜竇自然竇口。

手術(shù)中對于有中鼻甲息肉樣變、鼻甲肥大者，根據(jù)患者之前的癥狀進(jìn)行相關(guān)手術(shù)。應(yīng)并完整的保留中鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜，使術(shù)后中鼻道保持一定的寬度，注意清理上頜竇自然竇口周圍的息肉樣變黏膜組織及息肉。合并鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔矯正術(shù)。術(shù)后均將病變組織進(jìn)行病檢，術(shù)畢用醫(yī)用膨脹海綿填塞術(shù)腔。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目惯^敏治療。術(shù)后48 h分次抽出鼻腔膨脹海綿，應(yīng)用生理鹽水沖洗鼻腔，清除鼻腔鼻竇內(nèi)積血，局部使用氣霧劑噴鼻至出院。出院后1周、1、3、6個月進(jìn)行隨訪。主要是包括患者的鼻塞、嗅覺、分泌物、鼻腔粘連、竇口大小等情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會1997年評定慢性鼻竇、炎鼻息肉及慢性鼻炎的手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)[4]。①治愈：患者癥狀消失，無鼻塞流涕現(xiàn)象，內(nèi)鏡顯示各鼻道和鼻咽部干凈，中鼻道及篩竇黏膜上皮化，竇口通暢；②好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，內(nèi)鏡顯示：黏膜上皮化不完全或有小粒肉芽息肉樣物，竇口仍通暢；③無效：上述癥狀未減輕或有所加重，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄，息肉形成，有膿性分泌物。有效率=（治愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 11.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)后療效

56例患者手術(shù)均順利完成。其中治愈34例，好轉(zhuǎn)15例，無效7例，總有效率為87.5%。

2.2 不同分型分期鼻息肉內(nèi)鏡手術(shù)療效比較

從本研究來看，鼻息肉Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型有效率分別為100.0%、83.3%、72.2%，兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。這說明鼻息肉的療效與病變的分型有關(guān)。隨著病情的價值，其效果逐漸下降，見表1。

表1 不同分型分期鼻息肉內(nèi)鏡手術(shù)療效比較（例）

2.3 是否定期隨診與療效相關(guān)性

從本研究來看，無效患者中大部分都失去隨訪，且治療依從性很差，根據(jù)是否堅持定期隨診和規(guī)范化治療分為堅持隨訪組（n=44）及未堅持隨訪組（n=12），其有效率分別為95.5%和58.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 定期隨訪對療效的影響（例）

2.4 術(shù)后未定期清洗和合理用藥的相關(guān)性

從本研究結(jié)果來看，術(shù)后未定期清洗和合理用藥的患者12例，其有效率為50.0%，與定期清洗和合理用藥組（97.7%）相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 術(shù)后清洗和合理用藥與療效的相關(guān)性（例）

2.5 其他原因分析

除上述鼻息肉分型分期和未堅持隨訪外，對患者其它原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，主要包括圍術(shù)期的處理，如圍術(shù)期未進(jìn)行抗生素、激素治療4例；術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連5例，術(shù)后鉤突殘留2例，術(shù)中鼻中隔偏曲未矯正2例，術(shù)中中鼻甲和下鼻甲未處理2例，副鼻竇口及竇內(nèi)病灶未清除徹底4例。約90%的患者是多種因素共同引起的。

2.6 不良反應(yīng)統(tǒng)計

術(shù)中出現(xiàn)眼部腫痛2例（3.57%），經(jīng)鼻腔填塞物的處理，2～3 d后消失；未出現(xiàn)視力下降及復(fù)視現(xiàn)象，無腦脊液鼻漏現(xiàn)象。

3 討論

慢性鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科常見病和多發(fā)病，藥物治療只是改善癥狀，且傳統(tǒng)的手術(shù)，治愈率低，且出血多，復(fù)發(fā)率高[5]。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用和深入開展，其療效逐漸有所提高。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡手術(shù)損傷小，符合鼻腔的生理功能，且復(fù)發(fā)率低，既去除了病變，又較大程度上保住了鼻黏膜的功能，損傷小，手術(shù)恢復(fù)快[6]。從本研究56例患者分析來看，總有效率達(dá)87.5%。

從無效的7例患者來看，主要和鼻息肉的分型分期、是否定期隨訪治療、圍術(shù)期的準(zhǔn)備以及術(shù)中手術(shù)對鼻腔的處理有關(guān)。

從本研究來看，術(shù)后Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的有效率分別為100.0%、83.3%、72.2%，兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明手術(shù)的療效與病變的分型有關(guān)。Ⅰ型病變，手術(shù)范圍小，手術(shù)切除徹底，不易復(fù)發(fā)。Ⅱ、Ⅲ型息肉嚴(yán)重，波及范圍較廣，副鼻竇口狹窄或閉鎖，手術(shù)療效較差[7]。

圍術(shù)期處理。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。本組研究來看，7例無效患者有4例未進(jìn)行抗生素和激素的治療。據(jù)目前報道來看[8]，術(shù)前常規(guī)口服抗生素、激素1周可以有效的控制炎癥、減少術(shù)中出血，保持清晰的手術(shù)野，使手術(shù)充分，利于徹底清除病灶，也大大降低了復(fù)發(fā)的可能性。

手術(shù)中的操作不完善：①術(shù)中鉤突切除不充分是造成術(shù)后無效和復(fù)發(fā)的一大原因之一。鉤突切除不完整，會導(dǎo)致術(shù)后隱窩阻塞、引流不暢，容易復(fù)發(fā)，再者使上頜竇口暴露不全，影響上頜竇內(nèi)的病變處理不凈，引起手術(shù)的失敗和復(fù)發(fā)[9]。②鼻中隔偏曲處理不充分，不僅妨礙了術(shù)中的操作不充分，而且增加術(shù)中和術(shù)后清理鼻腔的難度，導(dǎo)致術(shù)后鼻腔粘連，引流不暢。③術(shù)中中鼻甲和下鼻甲處理不當(dāng)。中、下鼻甲的處理在某種程度上比較難以處理，它們在鼻腔中具有重要的作用，若出現(xiàn)水腫和息肉樣變，則需切除[10]。臨床醫(yī)生難以把握這個尺寸。在本研究7例無效患者中有2例處理不當(dāng)，導(dǎo)致手術(shù)后患者無效。④副鼻竇口及竇腔病灶的清除不徹底，這個與臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及操作技術(shù)有很大的關(guān)系。由于術(shù)中難以準(zhǔn)確判斷竇口的位置，常常擔(dān)心術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生，造成病灶的殘留，術(shù)后鼻竇引流不暢，造成手術(shù)無效和術(shù)后的復(fù)發(fā)[11]。

術(shù)后隨訪對于鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療具有積極重要的作用。有學(xué)者認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡 手術(shù)的完成，只是治療的一半，另外一半在于后期的綜合隨訪和治療[12]。鼻內(nèi)鏡術(shù)后，術(shù)腔黏膜良性轉(zhuǎn)歸和上皮化發(fā)展與病灶性改變兩種機(jī)制的相互完成過程，大約需要3個月[13]。術(shù)后的定期換藥，清除結(jié)痂、肉芽、分泌物，解除術(shù)腔粘連，保持鼻腔、鼻竇的通氣引流，有利于促進(jìn)黏膜盡早上皮化[14]。從本研究來看，對術(shù)后有無定期隨訪和綜合治療進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，堅持定期隨訪的有效率達(dá)95.5%，明顯高于未定期隨訪的患者58.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡治療鼻息肉患者效果顯著，不良反應(yīng)少，值得推廣和深入研究。但影響手術(shù)成敗的因素較多，與鼻息肉的臨床分型、圍術(shù)期的準(zhǔn)備、術(shù)中的手術(shù)操作以及后期的隨訪和綜合治療密切相關(guān)。在治療鼻息肉患者時需要注意相關(guān)影響因素，以提高手術(shù)的成功率，提高患者的生活質(zhì)量。

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