王 嬿 胡大清 (武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科，湖北 武漢 430022)

武漢亞洲心臟病醫(yī)院是以治療心臟病為特色的?？漆t(yī)院，主要行心臟介入和心臟外科手術治療。近兩年心臟外科手術達每年4 000例以上。為了解心臟瓣膜病患者手術現(xiàn)狀，作者對2009～2011年心臟瓣膜病手術人群、手術類型、住院時間、住院費用等進行了統(tǒng)計比較，旨在指導醫(yī)院管理，防止醫(yī)療費用過度增長。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)該院2009年1月至2011年12月3年住院病案管理系統(tǒng)的疾病分類報表，共統(tǒng)計心臟瓣膜手術患者3 290例。其中男1 392例，女1 898例。所有病例以瓣膜手術和手術后診斷為主，按ICD-10國際疾病分類編碼進行分類，分析心臟瓣膜手術類型、手術人群、住院時間、住院費用等情況。

1.2 統(tǒng)計學方法 采用SAS8.0統(tǒng)計軟件包分析。計量資料采用±s表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 手術人群 患者行手術的年齡4～80歲。45～59歲人群占比重最大。近2年60歲以上老年人瓣膜病所占比例逐年增加，而其他年齡層次的瓣膜手術無明顯變化。見表1。

表1 心臟瓣膜病手術患者年齡分布表〔n(%)〕

2.2 手術方式 將手術方式分為單瓣置換、雙瓣置換、瓣膜置換+迷宮手術、瓣膜成形術、瓣膜置換+冠狀動脈搭橋手術。其他先心病合并瓣膜病，如房間隔缺損修補及三尖瓣成形術，室間隔缺損修補及主動脈瓣成形術，肺動脈瓣成形術等未包括在內(nèi)(見表2)?？梢妴渭儞Q瓣手術(包括單瓣及雙瓣置換手術)比例逐年下降，但隨著對房顫的認識深入，瓣膜置換+迷宮手術數(shù)量明顯上升。

2.3 住院天數(shù) 單瓣置換住院12～103 d，除了換瓣+迷宮術和瓣膜成形術的住院天數(shù)較前兩年有所下降外(P＜0.01)，其他手術的住院時間無明顯差異(P＞0.05)。見表3。

2.4 手術費用 進口瓣膜置換比國產(chǎn)瓣膜置換費用多1～2萬，2010、2009年手術費用無差別(P＞0.05)，但2011年手術費用除國產(chǎn)瓣膜置換外均高于前兩年(P＜0.01)。見表4。

表2 心臟瓣膜病手術患者手術方式〔n(%)〕

表3 心臟瓣膜病手術患者住院天數(shù)(±s ，d)

表3 心臟瓣膜病手術患者住院天數(shù)(±s ，d)

與其余兩組比較:1)P＜0.01;表4同

年度 n 單瓣置換(進口/國產(chǎn)) 雙瓣置換(進口/國產(chǎn)) 換瓣+迷宮術 瓣膜成形 瓣膜+搭橋2009 974 22.8±7.9〔(22.8±8.1)/(22.5±5.5)〕22.9±6.3〔(22.9±6.4)/(23.1±5.7)〕23.8±6.0 23.4±8.8 31.2±9.7 2010 1 106 21.7±6.5〔(21.3±6.4)/(23.3±8.3)〕21.7±6.8〔(21.6±6.6)/(23.3±8.3)〕23.5±6.1 21±8.8 29.3±8.3 2011 1 210 22.9±9.6〔(22.9±9.7)/(21.3±6.2)〕23.1±6.3〔(23.5±7.2)/(23.8±7.5)〕22.3±5.41)22.1±6.51)30.6±9.0

表4 心臟瓣膜病手術患者手術費用統(tǒng)計(±s，萬)

表4 心臟瓣膜病手術患者手術費用統(tǒng)計(±s，萬)

年度 n 進口單瓣 國產(chǎn)單瓣 進口雙瓣 國產(chǎn)雙瓣 換瓣+迷宮術 瓣膜成形 瓣膜+搭橋2009 974 6.0±2.1 4.9±0.9 7.9±1.6 5.8±1.0 7.4±1.1 4.6±1.2 8.1±2.3 2010 1 106 6.3±2.7 5.2±0.9 7.9±2.6 5.6±0.9 8.1±1.9 4.5±1.2 8.6±2.1 2011 1 210 6.6±1.81) 5.0±1.0 8.5±2.01) 6.6±1.3 8.5±2.21) 5.2±1.61) 9.2±2.21)

3 討論

隨著社會醫(yī)療保險不斷完善，選擇心臟瓣膜手術的患者逐漸增加。從年齡段來看，45～59歲人群占比重最大，而且近兩年60歲以上老年人瓣膜病所占比例逐年增加。老齡患者占所有高額住院患者的46.6%，其基礎疾病多，自身的抗病能力低，對藥物的敏感性和手術等治療后的恢復能力不如其他年齡組人群〔1〕。從手術來看，單個瓣膜置換最多，但所占比重逐年下降。在瓣膜的選擇上患者選擇進口瓣膜的逐年增加，選擇國產(chǎn)瓣膜的逐年減少。目前我院廣泛應用的進口瓣膜主要為St.Jude雙葉機械瓣。瓣架小，適合瓣口面積較小不宜安置國產(chǎn)瓣或生物瓣的患者，其瓣口有效面積大，且為中心血流，有較好的血流動力特征，而且瓣葉活動范圍小，不易出現(xiàn)活動障礙，不易產(chǎn)生血栓。此外，雙軸瓣葉如遇一側瓣葉卡瓣時，因?qū)劝耆~仍可活動，故患者不致猝死，為搶救和再次手術贏得了時間。鑒于此，目前國外進口機械瓣已基本改為雙葉結構〔2〕，醫(yī)生也傾向于選擇進口雙葉瓣膜。而我院國產(chǎn)瓣膜主要為單葉瓣，相對有效瓣口面積較小，偏心血流，對血流動力學有影響。國產(chǎn)瓣膜如果在制作工藝上明顯提高，廣泛應用于臨床，可大大降低醫(yī)療成本。有報道國產(chǎn)GK雙葉瓣膜在故障發(fā)生率，近、中期療效判定上，與進口雙葉瓣膜間無明顯差別，而其在住院醫(yī)療費用上則顯著低于進口瓣膜〔2〕。

2011 年手術費用明顯高于前兩年，分析與進口瓣膜置換數(shù)量增多、瓣膜置換+迷宮手術數(shù)量明顯增加、老年人及重病人增多、部分原材料漲價有關。近年來，衛(wèi)生材料費已占據(jù)病人費用的較大比重，并有不斷增長的趨勢〔3～5〕。

住院天數(shù)是影響病床周轉(zhuǎn)率和住院費用的主要因素。比較近三年單瓣置換、雙瓣置換、瓣膜置換加冠狀動脈搭橋手術住院天數(shù)均無明顯差異。但2011年瓣膜置換加迷宮手術及瓣膜成形術住院天數(shù)明顯減少，分析與迷宮技術改善(迷宮Ⅲ改進為迷宮Ⅳ，單極消融筆改為雙極消融筆)有關;費用雖然增加，但術后心律的恢復有助于患者的康復。

從患者角度出發(fā)，手術技術的提高可給病人帶來更大的獲益。因此醫(yī)院管理者要在提高醫(yī)療技術，縮短患者住院時間，選擇合適的國產(chǎn)瓣膜及原材料上加強管理工作。既要給病人帶來更大的獲益，又要盡量降低患者手術費用，才能提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益。

1 鄭 鳳，賴瑞南.163例高額住院費用病例分析〔J〕.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011;5:25-8.

2 康 凱，蔣樹林，謝寶棟，等.國產(chǎn)GK型雙葉式人工心臟瓣膜與進口Edward雙葉瓣的臨床比較〔J〕.黑龍江醫(yī)學，2005;29(2):95-6.

3 李 捷，武 忠，王東進，等.超聲心動圖測定主動脈瓣置換術后的人工瓣膜-患者不匹配〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2012;38(17):2024-5.

4 蘇 紅.醫(yī)療費用控制的制約因素及變化趨勢分析〔J〕.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2005;5:11-2.

5 Pibarot P，Dumesnil JG.Hemodynamic and clinical impact of prosthesispatient mismathc in the aortic valve position and its prevention〔J〕.J Am Coil Cardiol，2000;36(4):1131-41.