李黎明

宮腔粘連( IUA) 又稱 Asherman’s, 多由宮腔手術(shù)操作或因感染、放射等原因造成子宮內(nèi)膜破壞引起宮壁相互粘連而出現(xiàn)的一系列臨床病變, 多于吸宮或刮宮后發(fā)生, 子宮內(nèi)膜結(jié)核、嚴(yán)重的子宮腔內(nèi)感染、子宮黏膜下肌瘤摘除或剖宮產(chǎn)手術(shù)等, 都可損傷子宮內(nèi)膜, 導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生［1］,宮腔粘連可造成月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、不育等嚴(yán)重后果［2］, 子宮縱膈為子宮畸形的一種, 與月經(jīng)異常及妊娠異常有關(guān), 宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)(TCRA)已成為IUA及子宮縱膈的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［3］, 然而術(shù)后再粘連至今仍是臨床治療中的難題。目前多采用術(shù)后放置避孕環(huán)或聯(lián)合應(yīng)用一段時間的雌激素或者雌孕激素聯(lián)合治療, 但這種方法對重度IUA 的遠(yuǎn)期有效率不足 50%［4］, 且有生育要求的患者不能接受放節(jié)育器及由其帶來的不規(guī)則陰道出血等不良反應(yīng)。本研究將探討泰綾聯(lián)合宮血寧的療效, 期望提高中重度 IUA 的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月～2012年2月本院婦產(chǎn)科經(jīng)宮腔鏡診斷宮腔粘連并成功分離粘連者78例, 診斷為子宮縱膈行電切術(shù)后8例, 年齡21～43歲, 平均33.2歲。經(jīng)受試者知情同意, 隨機分為兩組, 雌激素治療(對照組)40例, 在此基礎(chǔ)上加用泰綾宮腔注射及宮血寧口服(觀察組)46例。 兩組病例年齡、宮腔粘連分離、縱膈切除、術(shù)前診斷性刮宮次數(shù)及負(fù)壓吸宮術(shù)次數(shù)相比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 德國進(jìn)口 STROZE 宮腔鏡, 水平單極電切環(huán)或針狀電極, 以 5% 甘露醇為膨?qū)m介質(zhì), 膨?qū)m壓力 12～14.67 kPa。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)時間在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。閉經(jīng)者手術(shù)時間不受限制。術(shù)前陰道擦洗3 d, 禁食8 h, 術(shù)前4 h均陰道置入米索前列醇600 μg以軟化宮頸。

1.2.3 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉, B超監(jiān)測下電切或分離, 至鏡下宮腔形態(tài)基本正常( 見兩側(cè)宮角及輸卵管開口) 。

1.2.4 輔助治療 所有患者術(shù)后均口服戊酸雌二醇4 mg q.d.×21 d, 觀察組在此基礎(chǔ)上術(shù)畢將泰綾(由北京泰科斯曼科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))一貼, 溶于5 ml注射用水中溶化,將通液管剪短約10 cm長度, 插入宮腔內(nèi), 將泰綾溶液快速注射至宮腔內(nèi), 必要時可再快速注入少量注射用水以使泰綾溶液完全注入宮腔, 抬高臀部30 min, 并予宮血寧口服(由云南白藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)) 0.26 mg t.i.d.×10 d, 術(shù)后患者均給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 隨訪情況 所選患者均按要求進(jìn)行隨診, 宮腔鏡下了解宮腔形態(tài)恢復(fù)情況及有無粘連再發(fā)生, 門診病歷記錄其月經(jīng)恢復(fù)情況、妊娠、周期性腹痛不適等情況。

1.4 療效評價 其評價標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈 ：月經(jīng)恢復(fù)正常,周期性下腹痛消失, 宮腔鏡下宮腔正常, 內(nèi)膜表面光滑, 雙側(cè)宮角或輸卵管開口清晰可見；有效：月經(jīng)量增多, 但仍較既往減少, 宮腔鏡下宮腔基本正常, 即較術(shù)前明顯增大, 但仍可見部分粘連；無效：月經(jīng)未恢復(fù), 仍伴有周期性腹痛,宮腔鏡下宮腔與分離前無變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計算資料應(yīng)用 SPSS 軟件處理數(shù)據(jù), 采用χ2檢驗, P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組宮腔正常形態(tài)率、月經(jīng)改善率、宮腔再次粘連率、術(shù)后妊娠率, 見表1。

表1 兩組間術(shù)后多個觀察指標(biāo)對比 (n)

2.2 兩組術(shù)后無發(fā)熱、死亡及周期性腹痛病例。

3 討論

宮腔粘連是人工流產(chǎn)及各種宮腔操作的并發(fā)癥之一, 引起宮腔粘連的原因有創(chuàng)傷、感染、子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙及低雌激素狀態(tài)等［5］。90%以上的宮腔粘連由刮宮引起, 創(chuàng)傷可引起子宮內(nèi)膜基底層的脫落, 導(dǎo)致子宮壁互相粘連、宮腔變形,影響妊娠結(jié)局［6］。其發(fā)生率很低, 但月經(jīng)過少或閉經(jīng)嚴(yán)重影響患者身心健康, 常為婦科門診就診主要原因。亦可導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)和過期流產(chǎn)率增加, 影響妊娠結(jié)局。且粘連會使宮腔變形或?qū)ΨQ消失, 導(dǎo)致繼發(fā)不孕［7］。子宮畸形人群發(fā)生率約為4.3%,占反復(fù)流產(chǎn)婦女約13%。子宮縱膈是最常見的畸形(35% ),其次為雙角子宮(25% )和弓形子宮(20% )。子宮縱膈自身并非不孕因素,但它可延遲妊娠,導(dǎo)致早期流產(chǎn)率高,反復(fù)流產(chǎn)(≥3次)和過期流產(chǎn)發(fā)生率增加,妊娠預(yù)后不良,并常有產(chǎn)科并發(fā)癥,未治療的縱膈子宮足月妊娠率僅為40%。宮腔鏡治療可改善產(chǎn)科預(yù)后,使足月分娩率達(dá)75%左右,活嬰率達(dá)85%。

目前隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展, 宮腔鏡下分離宮腔粘連及切除子宮縱隔是治療這類疾病的常規(guī)術(shù)式, 但術(shù)后如何防止新的粘連形成并促進(jìn)內(nèi)膜的覆蓋。以往采用術(shù)后宮腔放置IUD可預(yù)防宮腔再粘連,但由于IUD面積有限,不能完全分離子宮前后壁,子宮前后壁在IUD中間仍有可能再次粘連,并且取環(huán)本身又是一次宮腔內(nèi)操作,這就增加了術(shù)后再粘連機會。即使聯(lián)合使用雌孕激素人工周期治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和增生, 但Preutthipan等［8］報道認(rèn)為此方法對重度宮腔粘連療效不足50%。目前旨在尋找一種更簡單有效的預(yù)防術(shù)后再粘連、提高手術(shù)療效的措施。

泰綾是從特殊天然植物的提取物, 經(jīng)專利技術(shù)特殊加工,不同于一般的再生纖維素, 體內(nèi)水解成水和二氧化碳；7～10 d迅速吸收；具有較好的止血、防粘連及促進(jìn)組織修復(fù)愈合的作用。泰綾有以下優(yōu)點：①泰綾組織粘附性強。即使凹凸不平的創(chuàng)面, 覆蓋也非常均勻、細(xì)致, 并可滲透到組織間隙,表面無空隙, 使其緊密地與組織粘附在一起, 不易脫落。②生物相容性高。泰綾為植物性再生纖維素, 純度高不含雜質(zhì),溶解后逐級降解, 最終分解為水和二氧化碳可被組織吸收利用為組織細(xì)胞提供營養(yǎng)物, 對局部進(jìn)行封閉創(chuàng)造一個低酸低氧的環(huán)境, 促進(jìn)壞死組織吸收, 毛細(xì)血管新生, 同時泰綾帶有負(fù)電荷可刺激組織生長；泰綾對多種病菌有選擇性抑制作用, 可降低和避免感染的發(fā)生, 無抗原性、吸收快、無組織反應(yīng)、無術(shù)后發(fā)熱等現(xiàn)象。③吸收迅速。泰綾吸附血液中水分迅速“溶解”, 均勻覆蓋在組織表面、縫隙中, 吸收面積大大擴大, 固而確保了其在7～10 d內(nèi)完全吸收排除。④防止術(shù)后粘連, 生物阻擋, 具有潤滑作用, 促進(jìn)組織相互運動, 減少纖維素、細(xì)胞滲出和炎性反應(yīng)等作用。

宮血寧膠囊具有3種功能:①消炎止痛。對盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎有良好的消炎治療作用。②收縮子宮。通過對子宮平滑肌的直接興奮作用,使子宮收縮,幫助子宮復(fù)舊。③止血散瘀。對各種原因?qū)е碌淖訉m出血有特效。

綜上所述, 泰綾宮腔注射聯(lián)合宮血寧用于中重度宮腔粘連分離及子宮縱膈切除術(shù)后值得臨床推廣。

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［8］Preutthipan S, Linasmita V.Reproductive outcome followinghysteroscopic lysis of intrauterine adhesions: a result of 65 cases Ramathibodi Hospital.J Med Assoc Thai, 2000(83):42-46.