孟慶山 唐東方 李昌盛 周永力 耿北

手術(shù)切除是食管癌治療的主要手段, 怎樣減少創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥, 同時(shí)又能提高手術(shù)的徹底性是大家最關(guān)注的問題,近幾年來, Ivor-Lewis術(shù)式越來越得到大家的認(rèn)可。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本院胸外科2004年1月～2012年7月食管癌手術(shù)患者192例, 分為Ivor-Lewis術(shù)式組(右胸后外側(cè)和上腹正中兩切口)和Sweet術(shù)式組(左胸后外側(cè)切口)各96例。Ivor-Lewis術(shù)式組中男58例、女38例。年齡最大79歲,最小42歲, 平均60.5歲。鱗癌87例、腺癌4例、腺鱗癌5例。腫瘤在距門齒25～40 cm之間, 長度0.5～8 cm。I期36例、II期43例、III期17例。Sweet術(shù)式組中男61例、女35例。年齡最大78歲, 最小40歲, 平均59歲。鱗癌89例、腺癌3例、腺鱗癌4例。腫瘤在距門齒25～40 cm之間, 長度0.5～8 cm。I期35例、II期47例、III期14例。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查, 控制各種并發(fā)癥指標(biāo)在能耐受手術(shù)的水平。Ivor-Lewis術(shù)式：上腹正中開腹, 游離胃, 清掃胃左血管周圍及賁門旁淋巴結(jié), 適當(dāng)擴(kuò)大膈肌食管裂孔, 游離腹段食管并切斷食管, 將胃裁制成管狀, 同時(shí)設(shè)置好十二指腸營養(yǎng)管, 暫埋于管狀胃中, 常規(guī)關(guān)腹, 將患者左側(cè)臥位,右胸后外側(cè)小切口, 不切斷肌肉, 游離胸部食管, 切斷奇靜脈, 清掃食管旁、隆突下、肺門、喉返神經(jīng)旁、上縱膈淋巴結(jié),在距腫瘤5 cm以上切斷食管, 將胃拉至胸腔, 用一次性吻合器行食管胃胸內(nèi)吻合, 個(gè)別手工吻合。Sweet術(shù)式：左后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口, 游離胸部食管, 清掃食管旁、隆突下、肺門淋巴結(jié)及部分上縱膈淋巴結(jié)。切開膈肌, 游離胃, 同時(shí)清掃賁門旁及胃左血管旁淋巴結(jié)。吻合方法同Ivor-Lewis術(shù)式。

2 結(jié)果

就兩種術(shù)式的胸內(nèi)操作時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率等進(jìn)行比較, 應(yīng)用SAS9.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 采用χ2和 t檢驗(yàn) , 見表1。

表1 兩種術(shù)式食管癌術(shù)后并發(fā)癥等的比較

3 討論

食管癌的治療首選的還是手術(shù)切除, 而食管癌的切除是一種高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù), 有一定的死亡率, 2002年美國進(jìn)行的一項(xiàng)14種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的死亡率趨勢(shì)調(diào)查表明, 食管癌切除并沒有變得安全［1］。尤其是隨著我國人口的老齡化, 70歲以上的高齡食管癌患者越來越多, 而這部分患者由于各臟器功能的退行性變及免疫功能的降低, 心肺儲(chǔ)備功能下降, 對(duì)于外科手術(shù)的應(yīng)激性和耐受性明顯降低, 圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)升高, 怎樣能提高手術(shù)的安全性和減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率, 又能提高手術(shù)的徹底性, 手術(shù)路徑的選擇起著很重要的作用。

右胸后外側(cè)和上腹正中兩切口是Lewis-Sanby［2］1946年提出的, 此切口可充分顯露整個(gè)胸段食管, 便于清掃縱膈淋巴結(jié), 尤其是喉返神經(jīng)旁的上縱隔淋巴結(jié), 以及清掃腹部淋巴結(jié), 而Sweet手術(shù)對(duì)上縱隔及腹部的顯露明顯沒有Ivor-Lewis術(shù)式充分, 淋巴結(jié)的清掃很難徹底。食管淋巴引流主要是以縱行方向?yàn)橹? 縱行淋巴管是是橫行淋巴管的六倍,粘膜下淋巴管除一小部分斜穿過肌層到外膜的淋巴管外, 大部分在粘膜下層上下走行1～5 cm后, 再連接外膜淋巴管, 外膜淋巴管再繼續(xù)短距離縱行走行, 然后再引流到一組淋巴結(jié)。有研究表明當(dāng)食管癌侵犯黏膜下層時(shí), 在食管壁外可產(chǎn)生遠(yuǎn)離主灶的跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 其發(fā)生率最高達(dá)40%。多見于上縱隔以及賁門及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。因此就手術(shù)徹底性而言, Ivor-Lewis術(shù)式有其明顯的優(yōu)勢(shì)。

本次研究表明, Ivor-Lewis術(shù)式術(shù)后心肺并發(fā)癥明顯少于Sweet手術(shù)組, 它能保持膈肌的完整性, 最大限度的減少手術(shù)對(duì)患者呼吸功能的損害, 創(chuàng)傷小, 胸內(nèi)操作時(shí)間短, 對(duì)心肺的騷擾明顯減少, 有利于術(shù)后的排痰, 減少了呼吸道并發(fā)癥, 以及心率失常的發(fā)生率, 而心率失常是增加手術(shù)死亡率的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

由于Ivor-Lewis術(shù)式胸內(nèi)操作不包括游離胃組織, 因此可以采用后外側(cè)小切口, 保留胸肌的完整性, 這對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)很有利, 術(shù)后疼痛明顯減輕, 有利于術(shù)后早期下床活動(dòng), 更有利于術(shù)后的咳嗽排痰, 從而減少了呼吸道的并發(fā)癥。

術(shù)后吻合口瘺是食管癌手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥, 胸內(nèi)吻合口瘺的病死率可以高達(dá)50%～60%［3］。吻合口瘺的原因很多,包括吻合技術(shù)、患者的營養(yǎng)狀況等, 近年來吻合口瘺的幾率明顯減少, 這與吻合技術(shù)的提高和吻合器在臨床上的廣泛應(yīng)用有關(guān), Ivor-Lewis術(shù)式中, 胸部切口比較靠上, 更有利于胃食管吻合的操作, 從而減少了吻合口瘺的危險(xiǎn)性。

近年來,借鑒國外食管癌治療經(jīng)驗(yàn)采用Ivor-Lewis術(shù)式,進(jìn)行較完整的兩野淋巴結(jié)清掃術(shù)取得了良好的臨床效果, 5年生存率高達(dá)49.2%～54.8%, 與Sweet術(shù)式相比5年生存率提高了 10%～20%［4］。Lerut［5］報(bào)道 , 術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥與腫瘤的早期復(fù)發(fā)也密切相關(guān), 減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生同時(shí)具有較好的生存優(yōu)勢(shì)。

［1］Goodney PP, Siewers AE, Stukel TA, et al.Is surgery getting safer?National trends in operative mortality.Am Coil Surg,2002,195:219-227.

［2］Lewis I.The surgical treatment of carclnorrm of esophageal with special reference to nem operation for growth of the middle third.Br J Surg, 1946, 34:18.

［3］Doniec JM, Schniewind B, Kahlke v, etal.Therapy of anastomotic leaks by means of covered self-expanding metallic stents.Endoscopy, 2003, 35: 652-658.

［4］吳捷, 柴瀅.胸段食管癌三野淋巴結(jié)清掃的現(xiàn)狀.中華外科雜志 , 2006,44(10)：706-707.

［5］Toni Lerut,Johnny Moons,MScN.Postoperative complications after transthoracic esophagectomy for cancer of the esophagus and gastroesophageal junction are correlated with early cancer recurrence.Annals of surgery, 2009,250(5): 798-807.