王樹(shù)金 孔丹輝 張華俊 陳建紅 蔣波逸

跟骨是足部最大的跗骨, 在人體負(fù)重和行走時(shí)有重要作用。跟骨骨折大約占全身骨折的2%, 跟骨骨折處理不當(dāng),可引起跟骨增寬, 導(dǎo)致足跟畸形、行走功能障礙。從2009年9月～2011年12月, 作者采用外側(cè)切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法治療跟骨骨折21例23足, 取得滿意療效, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例, 男15例, 女6例；年齡31～65歲,平均48.3歲。單側(cè)足19例, 雙側(cè)足2例。墜落傷17例, 壓砸傷4例。按Sanders分型［1］：Ⅱ型9足、Ⅲ型11足、IV型3足。手術(shù)時(shí)間為傷后5～12 d, 腫脹消退, 皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用Benirschke等［2］介紹的跟骨外側(cè)L形切口, 切口縱行部分位于跟腱外側(cè)1.5～2 cm, 切口水平部分位于足背與足底皮膚移行處。從外踝后上方5 cm處, 向下平行跟腱走行, 至外踝尖后下方1.5～2 cm處弧形, 水平至第5跖骨基底部附近。沿骨膜作銳性分離掀開(kāi)皮瓣, 用3枚2.5 mm克氏針從皮瓣下方向距骨、腓骨鉆入后, 分別向上彎曲, 可顯露跟骨外側(cè)面和跟距關(guān)節(jié)面。用一枚Schanz針打入跟骨結(jié)節(jié), 向下撬撥并內(nèi)翻跟骨結(jié)節(jié), 糾正跟骨短縮；將跟骨外側(cè)壁骨塊掀起, 可復(fù)位塌陷的距下關(guān)節(jié), 用克氏針臨時(shí)固定, C型臂進(jìn)行透視檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況, 觀察Bohler角、Gissane角恢復(fù)情況；復(fù)位完成后, 選擇合適的鋼板, 將鋼板塑形使鋼板與跟骨外側(cè)面緊貼進(jìn)行螺釘固定。有骨缺損時(shí),一般不需植骨, 只需近關(guān)節(jié)面下方螺釘進(jìn)行支撐固定, 保持關(guān)節(jié)面不塌陷。沖洗創(chuàng)面, 放置負(fù)壓引流管, 逐層縫合切口,加壓包扎傷足。術(shù)后不用石膏固定。

提及雪，雪就下了。而且一下就是大暴雪。一下就是一天一夜。鋪天蓋地的?？磥?lái)我還可以當(dāng)巫師。國(guó)道被迫封閉，連火車都被迫暫時(shí)停運(yùn)了。

圖1a 左側(cè)外側(cè)切口

圖1b 術(shù)前X線側(cè)位片

圖1c、1d 術(shù)后X線側(cè)、軸位片。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～72 h, 抬高患肢,48 h后拔除對(duì)引流管, 2～3 d后即行不負(fù)重功能鍛煉, 術(shù)后14 d后拆線, 術(shù)后6～10周穿行走靴部分負(fù)重, 12～16周去除行走靴負(fù)重行走, 逐漸開(kāi)始正常活動(dòng), 術(shù)后3月每月復(fù)查X線片。

2 結(jié)果

根據(jù)跟骨骨折類型不同, 手術(shù)入路選擇亦不盡相同, 常用的手術(shù)入路有內(nèi)、外側(cè)或二者聯(lián)合應(yīng)用。Benirschke等［2］介紹了跟骨外側(cè)L形切口, 認(rèn)為此切口對(duì)外側(cè)暴露充分, 可充分顯露距下關(guān)節(jié)面, 并可直視下重建跟骨外側(cè)壁, 通過(guò)內(nèi)翻跟骨可觀察距下關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。國(guó)內(nèi)姚作賓等［5］通過(guò)跟骨血供狀況的研究, 認(rèn)為跟骨內(nèi)側(cè)面與拇展肌之間除有血管、神經(jīng)、肌腱外, 此面的骨膜動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)出較多分支經(jīng)血管孔至骨內(nèi), 在跟骨內(nèi)側(cè)面手術(shù)易破壞跟骨血運(yùn)、損傷組織故宜選用跟骨外側(cè)面手術(shù)。但是, 由于跟骨外側(cè)軟組織覆蓋較少, 剝離后對(duì)皮瓣血供影響較大, 術(shù)后切口感染、傷口裂開(kāi)和皮膚壞死的發(fā)生率較高［6］。

通過(guò)對(duì)21例23足外側(cè)切口的觀察, 認(rèn)為：①SanderⅢ型和Ⅳ型骨折常波及2個(gè)以上關(guān)節(jié)面, 外側(cè)切口顯露使跟骨外側(cè)壁顯露清晰, 距下關(guān)節(jié)暴露充分, 有足夠的范圍恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面平整, 以保持足弓的正常形態(tài)和跟骨寬度。②跟骨外側(cè)面較內(nèi)側(cè)面平坦, 將跟骨外側(cè)面骨皮質(zhì)掀起進(jìn)行骨折整復(fù)和植骨等處理后, 通過(guò)對(duì)掀開(kāi)的骨皮質(zhì)復(fù)位情況的觀察, 可更好地了解跟骨外形恢復(fù)的情況。③有足夠的空間放置鋼板螺釘, 鋼板內(nèi)固定可多個(gè)方向固定, 適用于關(guān)節(jié)面較粉碎的骨折。④無(wú)法判斷內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位情況是其缺點(diǎn)。

3 討論

隨著對(duì)跟骨骨折的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深, 除了Sanders I型骨折外, 目前多主張手術(shù)治療, 同時(shí)保守治療方面的相關(guān)報(bào)道也相對(duì)減少［4］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 對(duì)涉及關(guān)節(jié)面有移位的跟骨骨折, 只要患者條件允許, 應(yīng)積極行手術(shù)治療, 恢復(fù)跟骨寬度、高度及距下關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系, 最大程度恢復(fù)Bohler 角和Gissane角, 以恢復(fù)跟骨的解剖力線與形態(tài), 有助于足的功能、減輕病變。

隨訪10～24個(gè)月, 平均16個(gè)月。術(shù)后3足出現(xiàn)切口皮膚淺表壞死, 經(jīng)換藥后愈合；2足出現(xiàn)足跟外側(cè)麻木, 術(shù)后12個(gè)月未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。17足術(shù)后攝 X 線片見(jiàn)跟骨高度與寬度恢復(fù)滿意, 關(guān)節(jié)面平整；測(cè)量跟骨Bohler角術(shù)前-5°～15°, 術(shù)后恢復(fù)至平均30°；Gissane角術(shù)前60°～85°, 術(shù)后恢復(fù)至115°左右； 6足術(shù)后 Bohler 角<25°或 Gissane 角<95°但較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。療效根據(jù) Maryland 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］：優(yōu) 13 足,良 6 足, 可4足, 優(yōu)良率為 82.6%。21足外形良好、能夠正常穿鞋, 2足足跟稍增寬, 需穿大1碼鞋, 但無(wú)明顯跛行, 能夠進(jìn)行正常工作和勞動(dòng)。

相對(duì)于其他普通高校學(xué)生來(lái)說(shuō)，高職院校學(xué)生對(duì)新知識(shí)、新事物的認(rèn)知能力相對(duì)偏弱，自主學(xué)習(xí)能力相對(duì)較差。再加上會(huì)計(jì)理論知識(shí)十分抽象，初學(xué)者“丈二和尚摸不著頭腦”，部分學(xué)生在學(xué)習(xí)一學(xué)期之后仍然不明白“借”“貸”含義，不理解會(huì)計(jì)分錄，不能完全理解會(huì)計(jì)要素，賬務(wù)處理經(jīng)常稀里糊涂。久而久之，產(chǎn)生(畏難)恐懼心理甚至產(chǎn)生厭學(xué)情緒，即使勉強(qiáng)學(xué)了一點(diǎn)理論知識(shí)，卻也支離破碎。

制定科學(xué)合理的課程體系是實(shí)現(xiàn)獨(dú)立學(xué)院法學(xué)專業(yè)差異化人才培養(yǎng)的關(guān)鍵。人才培養(yǎng)方案在總體設(shè)計(jì)上應(yīng)考慮到知識(shí)、能力、素質(zhì)三者的結(jié)構(gòu)比例關(guān)系，考慮到理論與實(shí)踐、課內(nèi)與課外、教與學(xué)等諸多關(guān)系。在制定獨(dú)立學(xué)院法學(xué)專業(yè)應(yīng)用型人才培養(yǎng)方案的課程體系時(shí)，要以培養(yǎng)學(xué)生的能力為主線，努力在專業(yè)基礎(chǔ)、實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)、應(yīng)用能力培養(yǎng)等方面形成自身的特色和優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于外側(cè)切口術(shù)后切口并發(fā)癥高的問(wèn)題, 通過(guò)規(guī)范地手術(shù)和熟練的操作可避免和降低術(shù)后切口并發(fā)癥。體會(huì)是：①切口縱行與水平之間應(yīng)是弧形連接, 而不是近似直角。切開(kāi)皮膚后, 全層至骨面, 從骨膜下翻起皮瓣, 用克氏針在皮瓣下鉆入距骨、腓骨擴(kuò)大顯露, 避免牽拉皮瓣。②銳性切開(kāi)不用電刀, 術(shù)中徹底止血, 縫合手術(shù)切口時(shí), 從兩邊向中間縫合, 減少皮瓣縫合張力。③避免反復(fù)多次復(fù)位, 盡可能通過(guò)撬撥進(jìn)行復(fù)位。④內(nèi)固定物宜選擇較薄的可塑型跟骨鋼板,最好使用鎖定型解剖鋼板。⑤腫脹消退后手術(shù), 皮瓣相對(duì)松弛, 切口縫合張力小, 可減少皮膚壞死和鋼板裸露的發(fā)生。⑥術(shù)后切口常規(guī)留置引流管, 置入引流管時(shí)需另做小切口,以免影響切口愈合。⑦保持敷料干燥, 術(shù)后2周拆線, 避免傷口因愈合不良而裂開(kāi)。

總之, 采用外側(cè)切口治療跟骨骨折, 骨折線顯露清晰,可恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面及跟骨關(guān)節(jié)面平整, 維持正常足弓形態(tài)和跟骨寬度, 并有足夠的空間放置鋼板螺釘, 妥善保護(hù)后可使軟組織損傷減少, 適用于Sanders Ⅱ型骨折和關(guān)節(jié)面較粉碎的Sanders Ⅲ型骨折。

［1］Sanders R, Rortin P, Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures Results using aprognostic tomography scan classification.Clin Orthop, 1993(290):87-95.

［2］Benirschke SK,Sangeorzan BJ.Extensive intraarticular fractures of the foot.Surgical management of calcaneal fractures .Clin Orthop Relat Res, 1993(292):128-134.

［3］Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg(Am), 2000, 82(2):225.

［4］范江榮,蔡林,鄭勇.跟骨骨折的分型和治療進(jìn)展.中國(guó)矯形外科雜志, 2010,18(2):124-127.

［5］姚作賓,任國(guó)良,陳明法.跟骨血供及其臨床意義.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 1992,10(3):241-243.

［6］楊輝,唐三元,李遠(yuǎn)輝,等.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥初步分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012,27(2):170-171.