蔣明

胃癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及區(qū)域的神經(jīng)支配復(fù)雜，如何讓選擇理想的麻醉方式，較小患者術(shù)后疼痛是目前臨床亟待解決的問題。胃癌根治手術(shù)往往選擇全麻等單一的麻醉方式，雖然在一定程度上可以減少患者的痛苦，但是由于無法完全阻斷麻醉和手術(shù)中傷害以及刺激的傳入及術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較大等原因，術(shù)后重度痛發(fā)生率較高［1，2］。另外，由于術(shù)中長時間、大劑量應(yīng)用阿片類藥物，在術(shù)后早期停藥后易出現(xiàn)急性阿片類藥物耐受現(xiàn)象［3］。研究表明全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，用于肝、腎及膽道手術(shù)后患者疼痛程度較輕［4］，但對于胃癌根治術(shù)后患者的疼痛程度的影響仍有待探討，本研究通過比較全麻和全麻聯(lián)合硬膜外阻滯兩種麻醉方式下胃癌根治術(shù)后患者的疼痛程度，探討全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在減輕胃癌根治術(shù)后患者的疼痛程度方面的效果，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年8月至2012年8月收治的50例行胃癌根治術(shù)的患者為觀察對象，均經(jīng)病理學(xué)檢查及胃鏡檢查確診為胃癌行胃癌根治術(shù)，且均為初次手術(shù)，無放、化療及激素治療史。將50例患者隨機(jī)分為單純?nèi)榻M(CA組)和全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組(CGEA組)，其中CA組30例，男19例，女11例，年齡在22～55歲，平均(35.8±4.1)歲，體重46～72kg，平均(58.5±6.2)kg，ASA分級:Ⅰ～Ⅲ級;CGEA組30例，男20例，女10例，年齡在24～57歲，平均(36.5±3.8)歲，體重45～70kg，平均(55.9±4.7)kg，ASA 分級:Ⅰ～Ⅲ級。兩組患者在性別、年齡、體重、ASA分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 (1)CA組采取全身麻醉，術(shù)前常規(guī)給予2 mg/kg魯米那鈉和0.02 mg/kg阿托品進(jìn)行肌內(nèi)注射，靜脈注射異丙酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.3mg/kg和羅庫溴銨0.9 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插管前常規(guī)應(yīng)用羅庫溴銨0.5 mg/kg維持肌松，成功插管后使用機(jī)械通氣，術(shù)中每隔1.5 h靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg維持麻醉，直至術(shù)畢前 0.5 h。②CGEA組采取全麻復(fù)合硬膜外麻醉，在CA組患者全麻的基礎(chǔ)上，于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)第8、9胸椎間隙行硬膜外穿刺，注入1.5%利多卡因4 ml，確定麻醉平面出現(xiàn)(采用針刺法)且無不良反應(yīng)后，再注入0.25%羅哌卡因8 ml，術(shù)中每隔1 h注入0.25%羅哌卡因5 ml。

1.3 疼痛程度評分標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS評分法評價患者的疼痛程度(無痛為0分，劇痛為10分)。VAS評分≥7分為重度痛，3分＜VAS評分＜7分為中度痛，VAS評分≤3分為輕度痛。凡術(shù)后VAS評分＞3分的患者接受靜脈嗎啡滴定，并在滴定結(jié)束時記錄嗎啡總用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用()表示，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度評分比較 CGEA組術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h及24 h疼痛程度評分均明顯低于同期CA組疼痛程度評分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后12 h疼痛、嗎啡用量及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 術(shù)后12 h，CGEA組重度疼痛發(fā)生率、嗎啡用量明顯低于GA組(P＜0.01，P＜0.05);兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組術(shù)后疼痛程度評分(，n=28)

表1 兩組術(shù)后疼痛程度評分(，n=28)

注:與CA組比較，*P＜0.05

24 h CGEA組 2.10±0.23* 2.35±0.24* 3.14±0.40* 1.50±0.31* 0.51±0.11組別 術(shù)后1 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后*8±0.24 CA組 2.61±0.51 3.12±0.37 3.86±0.49 3.23±0.45 1.0

表2 兩組患者術(shù)后12 h疼痛、嗎啡用量及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

胃癌根治術(shù)以往常選擇全麻等單一的麻醉方式，但全麻手術(shù)操作會引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥［5，6］。全麻聯(lián)合硬膜外阻滯因具有易于控制、全麻用藥量少、用藥靈活、環(huán)境污染少、術(shù)后鎮(zhèn)痛便利以及蘇醒迅速等優(yōu)點，在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用［1，7］。全麻復(fù)合硬膜外麻醉可對軀體采取雙向阻斷的方式，傷害性地刺激脊髓傳導(dǎo)并引起迷走神經(jīng)介導(dǎo)和交感神經(jīng)興奮的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，由于術(shù)中術(shù)后都具有良好鎮(zhèn)痛效果，降低了術(shù)中兒茶酚胺的釋放，使容量血和阻力血管擴(kuò)張，從而穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)［8，9］。謝力等［10］研究發(fā)現(xiàn)，運用全麻聯(lián)合硬膜外的麻醉方式對胃癌根治術(shù)患者的平均動脈壓、心率、動脈壓、靜脈壓波動不明顯，血流動力學(xué)更穩(wěn)定;兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用還可以優(yōu)勢互補(bǔ)，麻醉效果理想，便于術(shù)者操作，可有效減少患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，能最大限度的維持手術(shù)患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，在機(jī)械通氣保證充分供氧的基礎(chǔ)上，顯著減少全麻用藥兩，患者術(shù)后清醒快，拔管早，并發(fā)癥減少、后期康復(fù)快。

本研究結(jié)果顯示，CGEA組術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h及 24 h疼痛程度評分均明顯低于同期CA組疼痛程度評分(均P＜0.05)，且CGEA組僅術(shù)后8 h時VAS評分大于3分，而CA組在術(shù)后4 h、8 h、12 h的VAS評分均大于3分。CGTA組患者術(shù)后重度痛發(fā)生率及嗎啡總用量均明顯低于GA組(P＜0.01，P＜0.05)，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。以上結(jié)果提示提示全麻聯(lián)合硬膜外阻滯下胃癌根治術(shù)后患者的疼痛程度較單獨使用全麻后患者疼痛程度低，且不良反應(yīng)發(fā)生率并不比單獨使用全麻組高，原因可能是由于硬膜外阻滯對內(nèi)臟和腹壁的傷害性感受均有較好的阻斷作用，使患者對疼痛的感受性降低［9］。

［1］張劍.胃癌根治術(shù)應(yīng)用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對縮短拔管時間的意義.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(8):998-999.

［2］Aubrun F，Valede N，Coriat P，et al.Predictive factors of severe postoperative pain in the pestanesthesia care unit.Anesth Analg，2008，106(5):1535-1541.

［3］吳一泉，金周晟，劉啟敏.等.不同麻醉方式下胃癌根治術(shù)后患者疼痛程度的比較.中華麻醉醫(yī)學(xué)，2012，32(1):74-77.

［4］莊心魚，曾因明，練伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京人民衛(wèi)生出版社，2003:1204-1218.

［5］李斌，張潔.硬膜外復(fù)合全麻在老年胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中國實用醫(yī)刊，2008，35(17):36-38.

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［9］潘雪峰，董華進(jìn)，宮澤輝.等.內(nèi)皮素與心血管功能研究的最新進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)，2007，34(1):12-17.

［10］謝力，劉潔.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于胃癌根治術(shù)34例麻醉效果分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(9):1172-1173.