李予閩

膽結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊壁容易引起膽囊炎, 嚴(yán)重者甚至惡變［1］。采用非手術(shù)方法治療效果并不明顯, 手術(shù)治療以其良好的療效容易被患者接受。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展, 腹腔鏡手術(shù)因存在治療膽囊疾病損傷小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)而得以廣泛在臨床應(yīng)用。本次研究分別采用開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療, 觀察兩種術(shù)式的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2011年1月至2012年12月在本院普外科行手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎患者100例, 所有患者均經(jīng)CT或B超確診為膽囊結(jié)石并膽囊炎, 其中男82例,女16例；年齡27～63歲, 平均(43.0±8.9)歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的右上腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸；影像學(xué)表現(xiàn)為膽囊明顯增大、膽囊壁厚, 有膽囊結(jié)石, 無膽總管結(jié)石。排除黃疸肝炎與肝硬化、腹腔嚴(yán)重感染、重度出血傾向及免疫系統(tǒng)疾病史。50例采取腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組), 50例采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)(開腹組)。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者取仰臥位, 體位取頭高腳低左傾20°左右, 行常規(guī)三孔法, 患者采用硬膜外麻醉加氣管插管全麻, 氣腹壓維持在13～15 mmHg, 以劍突下位操作孔, 膽囊由劍突下孔取出。分離粘連臟器, 確定肝總管、膽總管、膽囊管位置, 于膽囊三角處分離膽囊動(dòng)脈, 用鈦夾阻斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈, 順行或順逆結(jié)合切除膽囊, 用抓取鉗取出膽囊,釋放腹腔氣體, 常規(guī)縫合, 放置硅膠管, 接負(fù)壓球引流管。傳統(tǒng)開腹手術(shù)：采用右肋緣下斜切口或右上腹經(jīng)腹直肌切口,然后剝離膽囊并沖洗腹腔, 最后間斷縫合膽囊床。術(shù)中如果污染腹腔較為嚴(yán)重可在肝下放置引流管引流。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病率、患者住院時(shí)間)和術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后感染、膽管損傷、腹腔出血、膽心反射以及腸粘連等)的發(fā)生情況。術(shù)中出血量：以吸出總量+浸透紗布?jí)K數(shù)量×紗布浸透前后重量差(g), 按血液比重1.05 g換算為1 mL［2］。手術(shù)時(shí)間：兩組患者均自麻醉成功、手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束計(jì)時(shí)；術(shù)后住院時(shí)間：手術(shù)結(jié)束到出院的時(shí)間；術(shù)后病率：術(shù)后病率指術(shù)后24 h連續(xù)2次相隔4 h體溫超過38.5℃, 但無感染證據(jù)。疼痛程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):疼痛程度的評(píng)定采用視覺模擬評(píng)分 (VAS)：無痛 0 分 , 輕痛 1～3 分 , 中痛 4～6 分 , 重痛7～9 分 , 劇痛 10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料用率表示, 比較采用χ2檢驗(yàn), 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s), 比較用t檢驗(yàn), P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 腹腔鏡組患者均一次手術(shù)成功, 無1例出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后病率、疼痛例數(shù)及住院時(shí)間均少于開腹組(P＜0.05, 0.01)，術(shù)后疼痛程度(VAS 評(píng)分)明顯輕于開腹組 (P＜0.05), 必要時(shí)給于鎮(zhèn)痛藥物1 次即可, 開腹組則全部使用鎮(zhèn)痛泵止痛, 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較［n,% ±s］

表1 兩組患者手術(shù)效果比較［n,% ±s］

組別 疼痛程度 手術(shù)時(shí)間(h) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后病率 術(shù)后肛門排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)腹腔鏡組(n=50) 9(18.0) 1.2±0.5 28±4 7(14.0) 16.4±7.8 5.4±1.6開腹組(n=50) 13(26.0) 2.1±0.4 36±7 14(28.0) 56.7±17.0 7.8±2.1 T/χ2 27.104 13.089 38.391 21.091 44.912 32.073 P 0.036 0.049 0.025 0.039 0.0071 0.029

2.2 兩組患者并發(fā)癥的情況 腹腔鏡組患者出現(xiàn)膽管損傷1例, 膽心反射2例, 并發(fā)癥的發(fā)生率6.0%(3/50)。開腹組患者出現(xiàn)腹腔感染2例, 切口感染1例, 膽心反射2例, 膽管損傷1例, 腸粘連2例, 并發(fā)癥出現(xiàn)率16.0%(8/50),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.109,P=0.037)。

3 討論

近年來膽囊炎、膽結(jié)石的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì), 膽囊切除術(shù)是目前治療單純結(jié)石性膽囊炎最常用的方法, 傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹, 但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、腹壁瘢痕大、術(shù)后恢復(fù)緩慢, 特別是對(duì)于老年患者, 由于患者抵抗力下降,可能伴隨多種疾病, 容易引起術(shù)后并發(fā)癥, 所以開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很高［3］。近年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展, 腹腔鏡手術(shù)以其損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在治療膽囊疾病上已經(jīng)得以廣泛應(yīng)用。本組資料顯示腹腔鏡組能夠縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、降低術(shù)中出血量及術(shù)后病率等, 取得了良好的效果。而且腹腔鏡組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)(6.0%比16.0%)。當(dāng)然, 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇至關(guān)重要, 有研究發(fā)現(xiàn), 結(jié)石性膽囊炎發(fā)病時(shí)間越短,膽囊水腫越不明顯, 周圍組織粘連程度輕, 解剖關(guān)系較清楚,易于分離, 腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?。?］。隨著發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng), 膽囊可能呈化膿或壞疽樣改變, 組織水腫、質(zhì)脆, 操作中極易出血,手術(shù)難度明顯增大, 并發(fā)癥相應(yīng)增加。進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)要注意以下幾項(xiàng)事宜：在順行切除膽囊困難時(shí), 要采用四孔法, 行順逆結(jié)合切除或逆行切除, 并非必須先行解剖膽囊三角區(qū)；解剖膽囊三角區(qū)時(shí), 避免因熱力灼燒損害肝總管及膽總管, 應(yīng)采取鈍性分離；在膽囊極度充盈或張力高時(shí)可在膽囊底部穿刺減壓后再行切除術(shù), 分離膽囊床時(shí)則應(yīng)堅(jiān)持“寧淺勿深, 寧傷膽囊, 不傷肝臟”, 以免引起肝臟出血［5］。綜上,腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石具有患者痛苦小、住院時(shí)間短、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 值得有條件的醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

［1］鐘曉鋒.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)治療單純結(jié)石性膽囊炎的療效對(duì)比分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2011, 49(12):11-12.

［2］趙玉杰.膽囊切除術(shù)240例傳統(tǒng)開腹與腹腔鏡直視下小切口手術(shù)對(duì)比分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 41(9):1249-1250.

［3］姜昌權(quán).腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的療效比較分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2013, 19(1):45-46.

［4］陳智平.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊炎、膽結(jié)石的療效比較.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 17(10):1178-1180.

［5］楊云飛.腹腔鏡手術(shù)與小切口開腹術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012, 10(10):69-70.