姜華 任春慧 李強(qiáng) 劉博強(qiáng) 范芬 黑龍江省牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院影像科 (牡丹江 157011)

冠狀動脈主干及其分支正常情況下位于心外膜表面的脂肪組織內(nèi)，如果冠狀動脈及其分支的某一段走行于淺表心肌纖維下，這段血管稱為壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA），血管表面的心肌稱為心肌橋（myocardial bridges, MB）。心肌橋通常被認(rèn)為是一種良性先天性的解剖變異，心肌橋患者一般無明顯的臨床癥狀和體征[1]。近年臨床研究表明，心肌橋-壁冠狀動脈可能并發(fā)心肌缺血、心肌梗死、心率失常和猝死等不良事件，使人們重新關(guān)注其臨床意義[2]。以往認(rèn)為冠狀動脈造影是心肌橋診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但冠狀動脈造影檢出率明顯低于尸檢結(jié)果[3]。隨著多排螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，冠狀動脈血管CT成像（CTA）成為可能，為心肌橋-壁冠狀動脈的診斷提供了一種全新的檢查方法。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年5月～2012年5月間，我院冠狀動脈血管成像檢查患者300例，男192例，女108例，年齡37～75歲，平均年齡58.3歲，臨床主要表現(xiàn)為胸悶，胸痛，心前區(qū)不適。

1.2 檢查方法

應(yīng)用日本東芝公司Aquilion64排螺旋CT，掃描前患者禁食、水4～6h，心率控制在＜70次/min。常規(guī)先行鈣化積分掃描，掃描范圍于氣管分叉至心膈面下3cm。鈣化積分掃描結(jié)束后，觀察所得圖像，確定冠狀動脈起至點(diǎn)，確定冠狀動脈CTA的掃描范圍。然后使用雙筒高壓注射器，以4.5ml/s流速經(jīng)肘靜脈注入60～80ml非離子型造影劑。應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當(dāng)觸發(fā)感興趣區(qū)CT值達(dá)到閾值160Hu，囑患者吸氣后屏氣，自動觸發(fā)掃描。管電壓135kv，電流400mAs，層厚0.5mm，掃描時間6～10s。對采集圖像采用回顧性心電門控重建，重建層厚0.5mm，間隔0.3mm。圖像傳至Viter4.0工作站，進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）及曲面重建（CPR）等重建，顯示冠狀動脈主干及其各主要分支。

2.結(jié)果

300 例進(jìn)行冠狀動脈64排螺旋CT血管成像的患者中，共發(fā)現(xiàn)心肌橋82例（95段），檢出率為27.3%。其中男55例，女27例，平均年齡52.3歲。發(fā)生在前降支中段73處，占79.3%（73/95），心肌橋厚度為0.4～11.2mm，平均厚度為1.7mm，壁冠狀動脈長度為13mm～52mm,平均22mm。心肌橋所致管腔輕度狹窄（＜50%）者11例，占11.57%(11/95)。

圖1～2. 左前降支中段走行于淺表心肌下，管腔變細(xì)，近端成角。圖3. 左前降支中段走行于心肌表面，與心肌間脂肪間隙消失，遠(yuǎn)端和近端成角

3.討論

心肌橋是一種常見的冠狀動脈先天性變異，人類最早在1737年就認(rèn)識到心肌橋的存在[4]，冠狀動脈主干及其主要分支正常情況下均在心外膜下走行，如果冠狀動脈在發(fā)育過程中，原始小梁動脈網(wǎng)外移失敗，則使冠狀動脈或主要分支的某一段被淺表心肌所覆蓋，這段冠狀動脈稱壁冠狀動脈，該段心肌纖維稱為心肌橋。心肌橋的特征是在心臟收縮期時由于心肌收縮，壁冠狀動脈受壓，管腔變細(xì)，血流通過受限，這種狹窄多在心臟舒張期得到改善，一般認(rèn)為不會引起明顯的臨床癥狀。但壁冠狀動脈越長，心肌橋越厚，心率越快，舒張期越短，對血流的影響越大。因此而引發(fā)胸悶、心絞痛、心肌梗塞，甚至猝死的臨床報道也有所增加[5]，所以心肌橋的診斷越來越被臨床所關(guān)注。

以往對心肌橋的診斷必須依靠冠狀動脈造影，但其僅能對血管腔進(jìn)行觀察，對壁冠狀動脈與心肌橋的關(guān)系顯示有限，不能直觀顯示心肌橋的存在。多表現(xiàn)為收縮期血管腔被擠壓，舒張期血管腔又恢復(fù)正常，出現(xiàn)所謂的“擠牛奶效應(yīng)”（Milking effect）。心肌橋要達(dá)到一定厚度才能引起收縮期血管腔變窄，出現(xiàn)這種現(xiàn)象，表淺的心肌橋多因不能出現(xiàn)“擠牛奶效應(yīng)”而漏診。冠狀動脈造影心肌橋的檢出率為0.5%～16%[6],明顯低于尸檢對心肌橋的檢出率15%～80%[7]。且冠狀動脈造影檢查為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，

與冠狀動脈造影不同，CT對心肌橋的診斷標(biāo)準(zhǔn)來自于心肌與冠狀動脈兩者的直接解剖關(guān)系。多排螺旋CT上將心肌橋定義為血管節(jié)段性被心肌纖維完全包裹或1/2以上管壁被心肌纖維包繞[8]。64排螺旋CT提高了CT的空間分辨率，通過后處理工作站可以冠狀面、矢狀面及任意曲面成像，不僅能清晰地顯示冠狀動脈血管本身的異常改變，也可清楚顯示冠狀動脈與心肌間的關(guān)系，能夠直接觀察血管進(jìn)入心肌，并在其下方走行后鉆出心肌表面，使心肌橋的檢出率明顯提高。本組300例患者中，心肌橋的檢出率為27.3%，明顯高于冠狀動脈造影的檢出率。

64排螺旋CT后處理工作站有多種的圖像重建方式，不同的圖像后處理方式對觀察壁冠狀動脈-心肌橋的不同征象各有優(yōu)勢。壁冠狀動脈-心肌橋的直接征象為冠狀動脈主干或其分支走行與心肌內(nèi)，橫軸位、長軸切線位都能很好的顯示，尤其是短軸CPR圖像上能清晰地顯示充盈造影劑的血管被心肌纖維覆蓋，并且可以準(zhǔn)確測量心肌橋的厚度，具有重要的診斷意義。長軸切線位CPR圖像及VR圖像可見冠狀動脈節(jié)段性走行不自然，以一定的角度向心肌靠攏，并迂曲穿行于心肌內(nèi)一段后再露出，局部呈階梯狀改變，近段或遠(yuǎn)段迂曲成角。本組病例中有38%壁冠狀動脈遠(yuǎn)段或近段成角。

據(jù)報道[9]心肌橋可單個或多發(fā)出現(xiàn)，多發(fā)生在前降支的中、遠(yuǎn)段，近段未見發(fā)生，與本組病例的結(jié)果相同。Ferreira等[10]依據(jù)心肌橋的厚度將其分為縱深型和表淺型。縱深型是指冠狀動脈位于心肌較深的位置，心肌橋厚度超過2mm。表淺型是指冠狀動脈走行于心肌內(nèi)，但是位置較表淺，心肌橋厚度一般不超過2mm。有文獻(xiàn)報道[11]壁冠狀動脈表面并不完全被心肌纖維所覆蓋，而是由薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪所覆蓋，這種情況稱為“不完全”心肌橋。本組病例中有21例（22.1%），在CT上并不能顯示心肌橋的厚度，僅顯示為冠狀動脈管壁的1/2被心肌包繞、固定。而這些都是冠狀動脈造影檢查所無法觀察到的。

綜上所述，64排螺旋CT冠狀動脈成像可以清晰地顯示心肌橋及壁冠狀動脈的存在，并且能夠精確測量心肌橋的厚度及長度，直觀的顯示壁冠狀動脈前后血管腔粥樣硬化的情況?？梢詾榕R床的診斷及治療提供可靠的依據(jù)。64排螺旋CT冠狀動脈成像無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)，可重復(fù)性強(qiáng)，是準(zhǔn)確診斷心肌橋的重要檢查方法。

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