張洪新 劉曉軍 (勝利石油管理局勝利醫(yī)院精神科，山東 東營 257055)

輕度認知功能障礙(MCI)特指記憶或認知功能下降但未達到癡呆標準，并且機體的日常生活功能沒有明顯改變，是介于正常老化與癡呆之間的認知障礙狀態(tài)〔1〕，是老年精神分裂癥患者較多見的伴發(fā)癥狀，對患者生活質(zhì)量有不利影響。帕利哌酮緩釋片以及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對認知功能障礙有改善作用〔2〕。本研究采用帕利哌酮緩釋片配合rTMS治療老年人的MCI，對其臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準:我院2011年11月1日至2012年10月31日精神科收治的住院患者。符合《中國精神障礙分類與診斷標準第3冊》(CCMD-3)中有關(guān)精神分裂癥的診斷標準64例，所有患者年齡均＞60周歲。參考MCI國際工作組提出的廣義的診斷標準〔3〕以及美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)中的MCI研究用標準〔4〕制定:①患者自己訴說記憶障礙，并有知情者旁聽，但記憶力或其他認知功能的下降情況并不符合癡呆標準。②日常自理能力未受明顯影響:日常生活能力量表(ADL)(21項版本)評分＜26分。③精神狀態(tài)簡易速檢表(MMSE)評定:文盲組＞18分，小學(xué)組＞21分，初中及以上組＞24分;總體衰退量表(GDS)評分為2～3分。④同意簽署知情同意書。排除標準:①病史、臨床表現(xiàn)及臨床檢查結(jié)果表明患者可能有導(dǎo)致輕度認知損傷或造成腦功能障礙的疾病者，有頭部外傷史者。②患者伴有嚴重的聽力、視力障礙，且合并較多較嚴重的原發(fā)性疾病，有長期大量飲酒史，濫用藥物及癌癥患者。③目前存在抑郁、躁狂。④認知檢查前4 w內(nèi)服用過可能影響患者認知功能的藥物。符合上述標準患者共計64例，按隨機數(shù)字表法隨機分為研究組(n=32)和對照組(n=32)。研究組:男19例，女13例;平均年齡(63.25±3.09)歲;病程(8.35±2.55)年;受教育時間(10.75±3.09)年。對照組:男20例，女12例;平均年齡(62.87±2.12)歲;病程(7.24±3.37)年;受教育時間(11.15±3.38)年。兩組患者以上各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法 研究組在帕利哌酮緩釋片治療基礎(chǔ)上合并rTMS治療。療程4 w，每周治療3次，治療2個療程后進行療效評價，治療次數(shù)為24次。操作方法:使患者充分放松，舒適地坐在治療椅上。治療者手握探頭(圓形線圈)，對準患者頭顱右額葉前部背外側(cè)的治療區(qū)域(DLPFC)，合理調(diào)整各項參數(shù)，頻率:10 Hz，刺激強度:80%運動域值(MT)，刺激間隔:20 s，刺激時間:1 s，治療時間:20 min。對照組給予帕利哌酮緩釋片單藥治療(3～6 mg/d)，療程8 w。此外，所有患者都進行一般性心理治療及康復(fù)功能鍛煉等輔助治療以及基礎(chǔ)性疾病的常規(guī)治療等。

1.3 療效評價標準 ①臨床治療效果評定:以MMSE提高分率計算。提高分率=(治療后得分－治療前得分)/治療前得分×100%。痊愈:治療后，提高分率≥20%，MMSE得分升至27分以上;顯效:治療后，提高分率≥20%，MMSE得分未達27分;有效:提高分率≥12%，＜20%;無效:提高分率＜12%。②日常生活能力評定:采用修訂的Barthel指數(shù)(MBI)進行評定，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)值變量資料以±s表示，分類變量資料以百分比表示;計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.730，P＜0.05);兩組患者治療前后MMSE、ADL量表評分值比較差異明顯(t=5.68、4.27、8.21、6.25，P ＜0.05)。見表1，表2。

表1 兩組臨床療效比較(n)

表2 兩組治療前后MMSE量表、ADL量表評分比較(±s)

表2 兩組治療前后MMSE量表、ADL量表評分比較(±s)

與本組治療前比較:1)P＜0.05;與對照組治療后比較:2)P＜0.05

量表 治療前 治療后治療組 32 MMSE 25.56±1.17 28.35±2.201)2)ADL 22.36±1.77 18.39±2.001)2)對照組 32 MMSE 25.84±1.24 27.33±2.131)ADL 23.62±1.65 19.45±2.051)組別 n

3 討論

MCI是處在正常老化與癡呆之間的認知障礙狀態(tài)，在老年精神分裂癥患者中比較常見。臨床學(xué)者研究顯示，精神分裂癥病人的認知功能障礙與其大腦額葉及顳葉不同部位以及相鄰的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的改變密切相關(guān)，即為大腦額顳葉之間的連接功能發(fā)生紊亂，其中以前額葉的變化最為突出〔5〕。如果不能及時干預(yù)，認知功能障礙逐漸加重，嚴重影響患者社會功能，給患者家人、社會、醫(yī)療資源等增加負擔。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)利培酮等抗精神病藥物在改善患者認知功能上具有顯著的效果〔6〕。帕利哌酮是2009年國內(nèi)上市的新型抗精神病藥物，是利培酮的血漿主要代謝產(chǎn)物，其藥理作用和利培酮相似。曹國興等〔7〕進一步研究證實帕利哌酮可顯著提高精神分裂癥患者的社會認知能力。rTMS技術(shù)是上世紀80年代中期得以快速發(fā)展的新型神經(jīng)電生理技術(shù)〔8〕。其作用機制是利用短暫、強效的磁場脈沖，在腦皮層上反復(fù)進行施壓，使磁場迅速穿越頭皮層及顱骨，誘導(dǎo)神經(jīng)元興奮，從而影響腦內(nèi)遞質(zhì)代謝和神經(jīng)電活動〔9〕。其影響的遞質(zhì)主要包括與學(xué)習(xí)和記憶功能有特殊作用的乙酰膽堿、單胺類和神經(jīng)肽類等神經(jīng)遞質(zhì);同時，對不同腦區(qū)內(nèi)包括5-羥色胺(5-HT)、N-甲酰-D-門冬氨酸等受體及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達具有顯著的影響，這可能是rTMS改善精神分裂癥患者認知功能的主要作用機制之一〔10〕。劉銳、Fitzgerald等〔9，10〕均報道證實rTMS對精神分裂癥認知功能損害有一定的改善作用。

本研究證實，帕利哌酮聯(lián)合rTMS可更有效地緩解患者認知功能，對老年精神分裂癥病人MCI有顯著療效。由于研究條件所限，尚缺乏大樣本、多中心研究資料進行驗證。

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2 祝本菊，姜美娟，陶華英，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對不同類型輕度認知障礙的干預(yù)作用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(7):1366-8.

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5 Fowler JA，Bettinger TL，Argo TR.Paliperidone extended-release tablets for the acute and maintenance treatment of schizophrenia〔J〕.Clin Ther，2008;30(2):231-48.

6 王麗莉，尋知元.帕利哌酮緩釋片與利培酮片治療老年期精神分裂癥的對照研究〔J〕.天津藥學(xué)，2012;24(5):24-6.

7 曹國興，謝國建.帕利哌酮緩釋片與國產(chǎn)奧氮平治療精神分裂癥的療效及安全性觀察〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2011;40(17):1695-6.

8 吳 越，季 萍，湯 莉，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對慢性精神分裂癥陰性癥狀的療效〔J〕.中國康復(fù)，2012;27(3):227-8.

9 劉 銳，王繼軍，柳 顥，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對精神分裂癥認知功能影響的對照研究〔J〕.上海精神醫(yī)學(xué)，2008;20(5):257-60.

10 Fitzgerald PB，Daskalakis ZJ.A review of repetitive transcranial magnetic stimulation use in the treatment of schizophrenia〔J〕.Can J Psychiatry，2008;53(9):567-76.