曾國彬 鄭敏輝 (武警福建總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科，福建 福州 350003)

慢性肺源性心臟病多由于慢性支氣管肺疾病，胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚，擴(kuò)大甚至發(fā)生右心衰竭，患者常存在高凝狀態(tài)，血液黏稠度增高是其肺動脈高壓的重要原因〔1〕。前瞻性和回顧性研究均表明抗凝治療可延長生存期，患者3年存活率提高近1倍〔2〕。為探討低分子肝素鈣(LMWH)在治療肺心病心力衰竭中的療效，本文觀察LMWH對肺心病并心力衰竭病人N-端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、D-二聚體水平、肺動脈壓及心臟指數(shù)(CI)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年12月至2011年6月期間住院的慢性肺心病并心力衰竭患者80例，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、肺功能、彩色多普勒超聲心動圖及實(shí)驗(yàn)室檢查，均符合1980年全國第3次肺心病專業(yè)會議制定的慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除冠心病，原發(fā)性肺動脈高壓，原發(fā)性心肌病，風(fēng)濕性心臟病及發(fā)紺型先天性心臟病等疾病。其中男48例，女32例，年齡56～89歲，平均(76.5±10.5)歲?；颊唠S機(jī)分為對照組(40例)和LMWH治療組(40例)，兩組患者的年齡、性別、病程、心臟功能等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組治療期間均停用其他擴(kuò)血管藥物，均給予一般治療，包括控制誘因，持續(xù)低流量吸氧，強(qiáng)心、利尿等常規(guī)抗心力衰竭治療，積極抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡等。在此基礎(chǔ)上，LMWH組治療組給予用低分子肝素(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000706)4 000 IU/d，皮下注射，連用10 d。

1.3 檢測指標(biāo)及方法 ①血?dú)夥治?采集橈動脈血0.5 ml測定pH、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2);②肺動脈壓力及CI:應(yīng)用美國GE公司LOGIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，按美國超聲學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)估測肺動脈收縮壓(PASP)及CI;③NT-proBNP、D-二聚體:應(yīng)用美國美德聲公司Dxpress快速免疫層析分析儀，采用免疫熒光法測定NT-proBNP、D-二聚體濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對照組、LMWH治療組治療后NT-proBNP值較治療前均顯著降低(t=5.72、11.22，P ＜0.01)，治療組 NT-proBNP檢測值較對照組顯著降低(t=8.66，P＜0.01)，且D-二聚體顯著低于對照組(t=6.57，P＜0.01);兩組治療后CI較治療前均顯著增加(t= －8.93、－11.39，P＜0.01)，治療組 CI與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－1.38，P＞0.05)。同時(shí)，治療組病人治療后PASP顯著低于對照組(t=4.98，P＜0.01)，PaO2則顯著高于對照組(t= －2.89，P ＜0.01)，PaCO2顯著低于對照組(t=2.83，P ＜0.01)。見表1。LMWH組在治療期間，3例出現(xiàn)注射部位皮下淤點(diǎn)、淤斑，出凝血時(shí)間未見異常，瘀點(diǎn)、瘀斑未經(jīng)特殊治療，于停藥后瘀點(diǎn)、瘀斑自行消退。余患者未見其他副作用。

表1 兩組治療前后各檢測指標(biāo)比較(±s，n=40)

表1 兩組治療前后各檢測指標(biāo)比較(±s，n=40)

與本組治療前比較:1)P＜0.01;與對照組治療后比較:2)P＜0.01

組別 時(shí)間NT-proBNP(pg/ml)D-二聚體(ng/ml)PASP(mmHg)CI(L·min －1·m－2)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)5.1±3.0 66.1±6.3治療后 365.1±108.01) 367.7±23.4 48.2±4.4 3.73±0.461) 61.7±3.6 53.2±7.4 LMWH治療組治療前 457.5±150.5 425.0±47.7 54.0±4.6 2.97±0.51 54.7±3.6 65.5±5.7治療后 227.4±79.51)2) 307.0±49.52) 44.5±4.32) 3.84±0.401) 64.3±4.22) 48.5±7.92)對照組 治療前 474.9±144.4 412.9±30.4 53.8±4.4 3.07±0.63 5

3 討論

慢性肺心病常見病因以慢性阻塞性肺疾病(COPD)為多見。近年來的觀點(diǎn)認(rèn)為，肺心病急性發(fā)作常伴有高凝狀態(tài)。肺心病患者因長期持續(xù)低氧，高碳酸血癥使肺血管收縮、痙攣，致肺動脈壓增高，而繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血黏度增高，血液呈現(xiàn)高黏、高凝、高聚狀態(tài);加之組織細(xì)胞損害，活性物質(zhì)釋放，激活凝血因子;同時(shí)因感染，特別是革蘭陰性桿菌及其內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮，激活血漿凝血激酶前質(zhì)因子，血小板破壞受損，釋放血小板第3因子，上述多種因素導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，易致肺小動脈原位血栓形成。肺細(xì)小動脈的原位血栓是慢性阻塞性肺疾病所致肺心病失代償期患者的主要病理改變，進(jìn)一步加重肺動脈高壓，使心力衰竭難以控制〔3〕。低分子量肝素鈣抗因子Xa活性與抗因子Ⅱa活性之比值為215～510，而普通肝素為110左右，因此，低分子量肝素鈣對體內(nèi)外血栓，動、靜脈血栓的形成有抑制作用，能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和，對血小板功能亦無明顯影響。低分子量肝素鈣對血栓溶解有間接協(xié)同作用，可用于治療已形成的深部靜脈血栓。因此，LMWH有選擇性抗凝血因子Ⅹ活性及防止血小板釋放5-羥色胺等遞質(zhì)作用，故能抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)和增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬異物功能，且對凝血酶及凝血因子影響較小〔4〕。國外學(xué)者在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)低分子肝素能明顯降低實(shí)驗(yàn)豬的肺動脈高壓〔5〕。本組資料結(jié)果表明LMWH治療能使慢性肺源性心臟病患者的血漿D-二聚體濃度明顯降低，從而顯著改善慢性肺心病患者的高血液黏稠度，最終降低肺動脈高壓。腦鈉肽(BNP)是Sudoh等〔6〕在1988年最早從豬腦中純化出來的一種血管活性肽類，具有舒張血管、利鈉、利尿、降低肺循環(huán)及周圍循環(huán)的血管張力等多重作用。NT-proBNP與BNP來源于同一前體，但其不具有生物學(xué)活性。慢性阻塞性肺疾病的早期即出現(xiàn)了肺動脈高壓，這種長期而持續(xù)的肺動脈高壓使得右心室壓力及容量負(fù)荷增加，當(dāng)心室壁張力增加或容量超負(fù)荷時(shí)，心室肌細(xì)胞的preproBNP基因快速轉(zhuǎn)錄大量信使RNA，迅速合成preproBNP，在細(xì)胞內(nèi)加工后裂解成proBNP和1個(gè)信號肽，proBNP再次進(jìn)一步分解為無生物活性的NT-proBNP和有生物活性的 BNP〔7〕。本研究說明NT-proBNP隨著心功能的改善而下降，與Andreassen等〔8〕關(guān)于肺心病中NT-proBNP的水平研究相一致。NT-proBNP沒有生物學(xué)活性，但其分泌與BNP密切相關(guān)，半衰期較BNP長，濃度相對穩(wěn)定，含量相對較高，其檢測不受硝酸酯類和地高辛等藥物的影響，能更好地反映心室長期過度的容量和壓力負(fù)荷，故目前已逐步取代BNP成為心血管疾病的敏感而可靠的檢測指標(biāo)〔9〕。

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2 蔡柏薔，李龍蕓.呼吸病學(xué)〔M〕.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005:1050-4.

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6 Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al.A new natriuretic peptide in porcine brain〔J〕.Nature，1988;332(1):78-81.

7 Baskurt M，Aktürk F，Keskin K，et al.Serum high-sensitivity C-reactive protein，amyloid associated protein and N-terminal proBNP levels do not predict reversible myocardial ischaemia〔J〕.Cardiovasc J Afr，2011;22(2):85-9.

8 Andreassen AK，Wergeland R，Simonsen S，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as an indicator of disease severity in a heterogeneous group of patients with chronic precapillary pulmonary hypertension〔J〕.Am Cardiac，2006;98(4):525-9.

9 Badesch DB，Champion HC.Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension〔J〕.Am Coll Cardiol，2009;54(1 Suppl):S55-66.