李曉轅 溫忠梅 荊 蕾 彭麗萍 劉超英 (吉林大學第一醫(yī)院呼吸科，吉林 長春 130021)

WHO估計目前全世界有大約至少20億人感染結核〔1〕。同時根據(jù)調查，肺結核的發(fā)病率、患病率高峰正傾向于老年人群，由于該人群感染肺結核后起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，診斷率低〔2〕，造成中老年人肺結核的誤診率、病死率高〔3〕。目前臨床上對肺結核的診斷除了痰結核菌涂片、支氣管鏡下取病理或行肺泡灌洗液行結核菌涂片外，輔助檢查多用血沉(ESR)、血結核抗體(TB-CK)、結核菌素皮膚試驗(TST)、結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)。但診斷方法在臨床上應用局限，而TSPOT.TB是目前診斷該疾病方法中比較有優(yōu)勢的無創(chuàng)檢測方法。本文通過比較ESR、TB-CK、痰結核菌涂片、T-SPOT.TB檢查，進一步明確T-SPOT.TB對診斷老年人肺結核的價值。

1 材料及方法

1.1 材料

1.1.1 對象 2012年3～9月因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血就診于我院門診確診為肺結核的62例老年患者進行研究。診斷標準:痰結核菌涂片、支氣管鏡肺泡灌洗液涂片至少1次(+)或支氣管鏡取病理報告:可見干酪樣壞死。其中男32例，女30例，年齡60～68〔平均(63.98±2.56)〕歲。選擇15名非結核呼吸系統(tǒng)疾病的老年志愿者為非肺結核感染對照組，包括急性上呼吸道感染、肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病急性加重期病人，同時測定其上述指標，其中男8例，女7例，年齡60～70〔平均(65.67±3.09)〕歲。非肺結核對照組確診后給予對癥治療病情好轉的病人。

1.1.2 納入標準 ①年齡60～68歲，性別不限。②近期有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血等癥狀之一。③輔助檢查:X線胸片可見單側或雙側肺上野少許斑片影。痰結核菌涂片、支氣管鏡肺泡灌洗液涂片至少1次(+)或支氣管鏡取病理報告可見干酪樣壞死。④依從性好。

1.2 檢測方法 患者均在知情、自愿情況下分別行ESR、TBCK、TST及T-SPOT.TB測定。

1.2.1 ESR、TB-CK TB-CK采用金標法，試劑盒由福建海天藍波生物技術有限公司提供。操作方法完全嚴格按照說明書進行。ESR≥20 mm/h為陽性。

1.2.2 TST 操作方法:于受試者前臂曲側中上1/3處皮內注射0.1 ml PPD，72 h后測量硬結直徑，≥5 mm為(+)。

1.2.3 T-SPOT.TB 試劑盒由上海復興有限公司生產提供。操作方法完全嚴格按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，使用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

肺結核組及非肺結核對照組ESP分別為(44.71±24.36)mm/h、(30.33±6.67)mm/h;TST平均硬結直徑為(8.40±6.74)mm、(2.65±0.37)mm，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。肺結核組及非肺結核對照組的各項檢查方法的敏感性、特異性，見表1。

表1 肺結核組及非肺結核對照組的各項檢查方法的敏感性、特異性比較

3 討論

早在1990年WHO就把肺結核認定為全球主要健康問題，而其中老年人是肺結核感染的重要人群〔4，5〕。由于老年人免疫功能低下而造成一些疾病，尤其是免疫屏障功能降低(T淋巴細胞增殖及活性降低)，造成老年人感染肺結核后臨床表現(xiàn)與其他年齡組比較不典型〔6〕，所以造成該疾病的漏診率、病死率高。目前認為對結核的早起診斷是治療降低死亡率至關重要的因素。就目前診斷肺結核的方法主要分為以下幾種:(1)明確診斷檢查方法:支氣管鏡取病理或肺泡灌洗液、痰的結核菌涂片檢查。(2)輔助檢查方法:主要包括 ESR、TB-CK、TSPOT.TB等。由于支氣管鏡取病理或行肺泡灌洗檢查為有創(chuàng)檢查，對于老年人風險性高，所以造成該診斷方法在臨床上應用受到限制。痰結核菌涂片檢查由于陽性率低，ESR由于受炎癥、應激、血液成分改變而不能準確反應是否感染結核，所以特異性較差。TB-CK由于受患者既往感染過結核或對結核菌有免疫力而造成假陽性，或由于患者體質因素影響而產生假陰性，所以造成該結果差。結核菌素試(PPD)實驗由于受實驗技術及環(huán)境及既往卡介茵(BCG)疫苗接種、非結核分枝桿菌的影響而產生假陽性或假陰性結果〔7〕。T-SPOT.TB是基于Codecasa等〔8〕發(fā)現(xiàn)的結核“RD1”基因序列編碼產生兩種蛋白:早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)和青色熒光蛋白10(CFP-10)。進而刺激外周血單個核細胞上的不同表位進行刺激，產生γ干擾素而進行檢測〔9〕，所以使其敏感性及特異性較其他檢查高。結合相關研究結果〔10，11〕，與本實驗結果相同，進一步明確了結核感染T細胞檢查在無創(chuàng)手段中輔助診斷結核的價值，與相關研究結果一致，為臨床上的進一步應用提供了更好的理論依據(jù)。

1 Lonnroth K，Raviglione M.Global epidemiology of tuberculosis:prospects for control〔J〕.Semin Respir Crit Care Med，2008;29(5):481-91.

2 樂 軍，梁 莉，李蘇輝，等.酶聯(lián)免疫斑點試驗快速診斷結核分枝桿菌感染的臨床應用價值〔J〕.中華檢驗醫(yī)學雜志，2006;29(11):1005-8.

3 杜 娟，桂 坤，龍啟忠.77例老年肺結核臨床特點分析〔C〕.中華醫(yī)學會2008年全國結核病學術會議.中國湖南長沙，2008:3.

4 Zhang H，Huang F，Chen W，et al.Estimates of tuberculosis mortality rates in China using the disease surveillance point system，2004-2010〔J〕.Biomed Environ Sci，2012;25(4):483-8.

5 Korzeniewska-Kosela M.Tuberculosis in Poland in 2010〔J〕.Przegl Epidemiol，2012;66(2):329-34.

6 馬 玙，黃學銳.老年人肺結核的臨床特點及診治對策〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，2005;24(6):406-9.

7 Soysal A，Bakir M.T-SPOT.TB assay usage in adults and children〔J〕.Expert Rev Mol Diagn，2011;11(6):643-60.

8 Codecasa L，Mantegani P，Galli L，et al.An in-house RD1-based enzymelinked immunospot-gamma interferon assay instead of the tuberculin skin test for diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection〔J〕.J Clin Microbiol，2006;44(6):1944-50.

9 Skinner MA，Ramsay AJ，Buchan GS，et al.A DNA prime-live vaccine boost strategy in mice can augment IFN-gamma responses to mycobacterial antigens but does not increase the protective efficacy of two attenuated strains of Mycobacterium bovis against bovine tuberculosis〔J〕.Immunology，2003;108(4):548-55.

10 張 瑛，孫亞蒙，徐欣暉，等.結核感染T細胞斑點試驗在結核性疾病中的診斷價值〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010;4(12):2431-4.

11 陶 臻，曾 娟.結核感染T細胞斑點試驗在結核病診斷中的應用價值〔J〕.臨床肺科雜志，2012;17(9):1632-3.