廖常莉 張 英 周述芝 歐冊華 (瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000)

硬膜外麻醉是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)常用的麻醉方式，但術(shù)中知曉增加了患者的心理壓力和恐懼，容易誘發(fā)高血壓、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，而使用靜吸復(fù)合全麻，管理復(fù)雜、并發(fā)癥多，如何合理選擇藥物既能進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，又能消除患者在麻醉和手術(shù)過程中的不良記憶，具有重要的意義。右美托咪啶(DEX)因其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降血壓作用而逐漸應(yīng)用于手術(shù)麻醉中。本研究擬通過使用不同劑量不同方法的EDX輔助硬膜外麻醉用于老年膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，觀察其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及遺忘效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，年齡65～88歲，體重41～77 kg，ASAⅡ～Ⅲ級。手術(shù)歷時(shí)1.5～3 h，排除近期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、老年癡呆、患精神疾病以及椎管內(nèi)麻醉禁忌者。隨機(jī)分為3組(n=20):DEX小劑量負(fù)荷加維持(D1組)，DEX維持(D2組)，空白對照(C組)。三組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均未使用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道。側(cè)臥位選擇L3～4間隙行硬膜外穿刺置管，注入0.5%鹽酸羅哌卡因10～15 ml，麻醉平面控制在T10以下，所有患者面罩吸氧。D1組在手術(shù)開始前15 min持續(xù)泵注DEX負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，隨后根據(jù)患者體征變化，在0.2～0.7 μg·kg－1·h－1范圍內(nèi)滴定劑量并維持，D2 組在手術(shù)開始后持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/kg，C組不用任何鎮(zhèn)靜藥物，靜注等容量生理鹽水。

1.2.2 監(jiān)測項(xiàng)目 術(shù)中采用Datex-Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測并記錄硬膜外麻醉后(T0)及用藥后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)時(shí) MAP、HR 和 SpO2，當(dāng)MAP下降超過25%或 HR低于55次/min，給予麻黃堿每次6 mg或阿托品每次0.2 mg。術(shù)中采用A-2000XP型雙頻譜(bispectralindex，BIS)監(jiān)測儀(Aspect公司，美國)持續(xù) BIS監(jiān)測，調(diào)整DEX劑量，維持BIS在35～45之間。手術(shù)主要操作完成前20 min停止給予DEX。

1.2.3 觀察項(xiàng)目 術(shù)畢采用鎮(zhèn)靜/警覺評分標(biāo)準(zhǔn)〔1〕(OAA/S)觀察和評估患者意識和神志狀態(tài)。術(shù)后隨訪24 h記錄患者用藥后至手術(shù)結(jié)束前對有關(guān)操作的遺忘程度，Ⅰ級:對器械操作聲、醫(yī)務(wù)人員對話或手術(shù)不適感等能正確回憶為無遺忘;Ⅱ級:經(jīng)提示能部分回憶為不完全遺忘;Ⅲ級:經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘〔2〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率、血壓、OAA/S評分比較 兩組患者在用藥后心率、血壓降低，其中D1組明顯低于D2組(P＜0.05)，以T3時(shí)相最慢，D2組以T4時(shí)相最慢(P＜0.05);用藥后5 min D1、D2組OAA/S評分下降，D1組T3時(shí)患者出現(xiàn)深度鎮(zhèn)靜并伴有心率明顯減慢，需要使用阿托品才能改善，D2組T4時(shí)評分最低(P＜0.05)，但未出現(xiàn)深度鎮(zhèn)靜，血壓心率下降較D1組輕。術(shù)后24 h隨訪，D1組患者對手術(shù)操作的完全遺忘率達(dá)70%，D2組65%，與 C組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者HR和BP的變化(±s，n=20)

表1 三組患者HR和BP的變化(±s，n=20)

與C組比較:1)P＜0.05;與D1組同時(shí)比較:2)P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 72±10 74±8 D2 92±7 87±6 82±4 65±10 64±91)2) 72±5 C 89±7 86±10 79±6 86±5 77±7 78±6 MBP(mmHg) D1 90±5 86±8 83±9 75±13 77±8 86±7 D2 83±12 87±7 80±6 74±6 70±41)2) 87±10 C 89±9 91±4 86±7 80±7 83±9 86±4 OAA/S評分(分) D1 5.0±0 3.8±0.3 3.0±0.3 2.2±0.6 3.3±0.5 3.0±0.7 D2 5.0±0 4.1±0.2 3.8±0.4 3.2±0.7 3.1±0.41)2) 4.3±0.5 HR(次/min) D1 90±9 91±5 80±7 56±71)5.0±0 5.0±0 5.0±0 5.0±0 5.0±0 5.0±0 C

2.2 術(shù)后24 h手術(shù)操作遺忘程度比較 術(shù)后24 h隨訪，D1組患者對手術(shù)操作的完全遺忘率達(dá)到70%，D2組達(dá)65%，兩組相比差異不明顯(P＞0.05)，與C組相比差異明顯(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者術(shù)后24 h對手術(shù)操作遺忘程度比較(n)

3 討論

老年患者因?yàn)橄リP(guān)節(jié)損傷或者退變需要行置換術(shù)，而由于機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變，內(nèi)分泌功能的減退，內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定，心、腦、肝、腎等重要臟器的儲備功能和代償能力顯著降低，尤其是大腦皮層的調(diào)節(jié)功能逐漸減退，對應(yīng)激的反應(yīng)降低，對手術(shù)和麻醉耐受力降低。在滿足手術(shù)要求的前提下，選擇相對簡單的麻醉方法，輔以合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，消除患者的緊張情緒，減少患者在手術(shù)和麻醉中的不良記憶，具有十分重要的意義。

DEX是一種新型高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗交感而無呼吸抑制以及中樞降壓的作用，其在維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，減少了麻醉及鎮(zhèn)靜用藥，受到臨床麻醉界的關(guān)注〔2〕。與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物(如咪達(dá)唑侖、丙泊酚等)不同的是:DEX產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用的關(guān)鍵部位不是大腦皮層，而是藍(lán)斑核，通過激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素等血漿兒茶酚胺的釋放，并終止疼痛信號的傳導(dǎo):因此該藥有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用〔3，4〕。但大劑量的靜脈負(fù)荷用量可以導(dǎo)致高血壓與心動過緩，這可能與其直接收縮血管導(dǎo)致血壓升高，產(chǎn)生反射性心率減慢有關(guān)〔5〕。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用大劑量的DEX負(fù)荷后，隨著時(shí)間的延長、劑量加大，心率和血壓降低非常明顯，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩，必須用阿托品和麻黃堿糾正，而直接使用維持劑量的D2組，心率和血壓雖有降低，但還不需要特別處理。

與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖相比，DEX在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜的同時(shí)伴隨記憶力的減退，具有一定的順行性遺忘作用〔5〕，同時(shí)患者可以在較深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)中被喚醒，有利于產(chǎn)生更好的合作性及手術(shù)操作的進(jìn)行，有報(bào)道表明DEX用量即使達(dá)到最大推薦劑量的10～15倍，也不影響動脈血?dú)獾母黜?xiàng)指標(biāo)，同時(shí)DEX還可以完全抑制組胺釋放引起的支氣管收縮〔6〕。

綜上所述，在老年患者行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中，直接硬膜外麻醉輔以小劑量DEX持續(xù)泵注，能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，麻醉效果也更理想，同時(shí)還能消除患者對手術(shù)操作的不良記憶，無明顯不良反應(yīng)，是一種比較安全有效的麻醉方法。

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