高 華 劉 艷 王 榮(山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濟(jì)南 25002)

糖尿病腎病是終末期腎衰竭的重要原因〔1〕，約為血液透析患者病因的10%以上。持續(xù)低效緩慢血液透析(SLED)可持續(xù)、低效清除小分子尿素物質(zhì)和過多的水分，維持血漿滲透壓穩(wěn)定，使超濾與生理狀態(tài)更接近〔2〕。本研究旨在探討SLED在老年終末期糖尿病腎病患者的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年2月至2012年2月本院老年終末期糖尿病腎病患者86例，男46例，女40例，年齡60～76歲，中位數(shù)年齡65.8歲。均符合終末期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)生肌酐清除率＜15 ml/min。糖尿病病程7～29〔平均(14.87±2.56)〕年，排除惡性腫瘤、急性肺水腫、血液系統(tǒng)疾病及感染、手術(shù)者。隨機(jī)分為對(duì)照組42例，觀察組44例，兩組年齡、性別及腎功能指標(biāo)等差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用普通血液透析，給予動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈經(jīng)皮插管，透析液流量為500 ml/min，血流量為250 ml/min，4 h/次，3次 /w。觀察組接受SLED，血流量為160 ml/min，透析液流量為 300 ml/min，6 h/次，3 次/w。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 比較兩組血液透析前后血流動(dòng)力學(xué)及腎功能、離子指標(biāo)的差別，記錄兩組透析前、透析后30 min、1、2 h及透析結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。檢測(cè)血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血鉀(K+)和鈉(Na+)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后血流動(dòng)力學(xué)改變 透析前兩組MAP及HR無顯著差別(P＞0.05)，治療后30 min，兩組MAP均顯著下降，HR增快(P＜0.05);治療后1和2 h，觀察組MAP值上升、HR下降，與對(duì)照組差別顯著(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組透析前后血流動(dòng)力學(xué)改變(±s)

表1 兩組透析前后血流動(dòng)力學(xué)改變(±s)

與透析前相比:1)P＜0.05;與透析后1 h比較:2)P＜0.05;與對(duì)照組相比:3)P＜0.05;下表同

透析結(jié)束后MAP(mmHg) 對(duì)照組 42 86.43±6.58 72.31±5.231) 69.08±4.761) 65.70±4.371) 78.65±6.151)指標(biāo) 組別 n 透析前 透析后30 min 透析后1 h 透析后2 h 65.36±5.42觀察組 44 85.90±6.47 74.40±6.221) 77.47±5.601)3) 81.64±6.252)3) 84.29±6.50 HR(次/min) 對(duì)照組 42 70.34±5.49 76.80±6.471) 92.43±8.791) 98.47±9.121) 72.15±5.87觀察組 44 70.84±5.56 75.23±6.351) 86.90±7.691)3) 75.68±6.501)2)3)

2.2 兩組透析前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差別 透析前兩組腎功能及離子檢測(cè)指標(biāo)無顯著差別(P＞0.05)，透析3次后，觀察組BUN及β2-MG顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組Scr、K+和Na+無顯著差別(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組透析前后腎功能及離子比較(±s)

表2 兩組透析前后腎功能及離子比較(±s)

組別 n BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) β2-MG(mmol/L) K+(mmol/L) Na+(mmol/L)對(duì)照組 42 透析前 15.69±6.23 846.70±56.80 26.54±5.48 4.78±0.86 136.37±2.90透析后 7.80±3.211) 439.08±34.271) 16.89±4.631) 3.85±0.561) 138.04±3.21觀察組 44 透析前 15.90±6.45 850.63±57.39 26.70±5.62 4.80±0.92 136.70±2.87透析后 5.45±2.161)3) 432.76±32.681) 12.47±4.081)3) 3.82±0.531)139.12±3.34

3 討論

隨著近年來血液透析技術(shù)的不斷提高，老年糖尿病腎病血液透析患者的預(yù)后比過去有了很大提高，但存活率仍低于非老年糖尿病腎病〔3〕。對(duì)透析方式的選擇主要是考慮遠(yuǎn)期生存率、并發(fā)癥、殘余腎功能、營養(yǎng)、生存質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)多方面的因素。

本結(jié)果表明與普通透析相比，SLED可有效維持透析期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，透析更充分。老年維持性血液透析患者存在自主神經(jīng)功能障礙及心臟儲(chǔ)備功能低等問題，普通的血液透析治療對(duì)低血壓引起的透析血流不足無法糾正，結(jié)果導(dǎo)致超濾困難，透析不充分。SLED透析器面積小，對(duì)于透析液量、血流量及透析液溫度均進(jìn)行了適當(dāng)降低，更有利于降低患者體液量、維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定〔4〕。即SLED是在確保目標(biāo)脫水量前提下，通過減少超濾速度及延長透析時(shí)間的方式，有效降低了透析過期中低血壓的發(fā)生〔5〕。臨床上SLED也是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的危重患者透析的一種選擇，置換液流速為2.5～3 L/h，也增加了對(duì)中大分子的清除〔6〕。

1 Navarro-González JF，Mora-Fernández C，Muros de Fuentes M，et al.Inflammatory molecules and pathways in the pathogenesis of diabetic nephropathy〔J〕.Nat Rev Nephrol，2011;7(6):327-40.

2 Fieghen HE，F(xiàn)riedrich JO，Burns KE，et al.The hemodynamic tolerability and feasibility of sustained low efficiency dialysis in the management of critically ill patients with acute kidney injury〔J〕.BMC Nephrol，2010;25(11):32.

3 馮江超，張和平.老年糖尿病腎病患者血液透析中常見并發(fā)癥的臨床分析〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2010;31(4):514-6.

4 孟建中，劉文淵，王素霞，等.持續(xù)緩慢低效血液透析對(duì)透析中頑固性低血壓患者血液動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011;28(6):481-4.

5 畢禮明，高 峻，朱冬云，等.持續(xù)緩慢低效透析應(yīng)用的研究進(jìn)展〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2012;33(19):3015-7.

6 王 芳，何 強(qiáng)，洪大情，等.持續(xù)靜靜脈血液濾過和持續(xù)低效每日透析治療重癥急性腎損傷的臨床研究〔J〕.中國血液凈化，2011;10(6):306-9.