鄭 勇 秦承東 楊 陽 (新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院骨一科，新疆 烏魯木齊 830056)

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床上多見于＞60歲的高齡患者〔1〕。老年人骨質(zhì)疏松現(xiàn)象嚴(yán)重，容易造成骨折，其中股骨粗隆間骨折發(fā)生率約為全身性骨折的4.5%〔2〕，其中不穩(wěn)定骨折占35% ～40%，是引發(fā)功能障礙和患者死亡的重要原因。保守治療易引起多種并發(fā)癥，影響患者康復(fù)，并且容易合并多種老年性疾病，死亡率較高。手術(shù)是目前治療髖部骨折的主要方法〔3〕，內(nèi)固定術(shù)以及人工股骨頭置換術(shù)在臨床均已廣泛應(yīng)用，但兩種手術(shù)方案的臨床療效仍有爭議。本文擬對比分析這兩種手術(shù)方案治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2010年5月至2011年10月收治的高齡股骨粗隆間骨折患者，其中采用動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)治療的患者共64例:DHS治療組30例，人工股骨頭置換術(shù)治療組34例。DHS治療組，男11例，女19例，年齡70～87［平均(79.1±8.1)］歲;股骨頭置換組女22例，男12例，年齡74～95［平均(81.7±7.5)］歲。患者骨折原因多為摔傷或交通受傷，多數(shù)患者合并其他內(nèi)科疾病包括:高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝腎功能不全等。兩組患者的基本資料沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后根據(jù)患者情況分別進行患肢皮牽引、超腰石膏托外固定以及穿丁字鞋，對于1 w內(nèi)難以手術(shù)的伴內(nèi)科疾病的患者給予患肢骨牽引治療。進行全面檢查以了解患者的身體機能，行影像學(xué)檢查。手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素以防止手術(shù)后感染。

1.2.2 手術(shù)方案 DHS內(nèi)固定手術(shù):術(shù)前1 w行常規(guī)皮牽引，仰臥位進行硬膜外麻醉，持續(xù)牽引患肢，利用牽引機牽引復(fù)位，將患側(cè)墊高。沿大腿外側(cè)的下緣切口并將股骨外側(cè)肌肉分離，至股骨外側(cè)肌后緣，將股骨骨干外側(cè)面暴露出來，定位器135°定位，前傾角保持約10°，穿入導(dǎo)針。經(jīng)C臂X線機透視后測量、選擇合適的DHS主釘，鉆孔后放置DHS，加鋼板擰入加壓螺釘。必要時可增加輔釘。

人工股骨頭置換手術(shù):全身麻醉或者硬膜外麻醉，取健康側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)切開，常規(guī)顯露髖關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭并保留大小粗隆骨折塊以及附著的軟組織，在小粗隆上1～1.5 cm切斷股骨頸，移除股骨頭。若骨折為粉碎性骨折，需將臀中肌以及骨折塊朝外側(cè)翻開，暴露小粗隆骨折部位，如骨折片較大，需要對其復(fù)位，用騎縫釘固定。若骨折片較小，則需把骨折碎片拿出等骨折恢復(fù)原位后再將其植入骨折端的縫隙中。暴露大粗隆骨折部位，復(fù)位骨折片，使用2～3枚騎縫釘將其固定?？筛鶕?jù)實際情況或?qū)ⅡT縫釘?shù)哪_剪短，以防止其進入髓腔而影響假體的植入。一般不對股骨的上段髓腔擴髓，而只用刮匙搔刮。在安裝關(guān)節(jié)假體時需要注意前傾的角度以及假體的深度，以防止出現(xiàn)假體過長或過短的情況。將關(guān)節(jié)復(fù)位并檢查髖關(guān)節(jié)各個方向被動活動情況，若無脫位趨勢則對切口進行縫合，放置引流管。

1.2.3 評價指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)后并發(fā)癥以及患者手術(shù)后的恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件分析，計量資料以±s表示，組間分析采用t檢驗，率的比較使用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對比 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間方面均沒有統(tǒng)計學(xué)差異，(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效對比情況(±s)

表1 兩組患者的臨床療效對比情況(±s)

項目 股骨頭置換組(n=34)內(nèi)固定組(n=30) t值 P值手術(shù)時間(min)87.1±19.8 92.3±24.1 －0.289 ＞0.05術(shù)中出血量(ml)445.8±233.7 462.5±239.7 －0.086 ＞0.05住院時間(d)17.0±4.5 26.5±9.0 －1.635 ＞0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后Harris評分情況 兩組患者手術(shù)前Harris評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異(t=－0.325，P＞0.05)，股骨頭置換組手術(shù)后6個月及1年的功能評分優(yōu)于DHS組，但兩組之間比較差異仍沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Harris評分情況(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后Harris評分情況(±s)

時間 股骨頭置換組(n=34)內(nèi)固定組(n=30) t值 P值手術(shù)前16.5±5.1 17.8±4.7 －0.325 ＞0.05手術(shù)后6個月 88.2±6.7 80.4±12.4 0.959 ＞0.05手術(shù)后12個月93.6±4.6 91.5±9.8 0.336 ＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率情況 兩組患者住院期間均無死亡情況發(fā)生，股骨頭置換組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(5.89%)，1例為下肢深靜脈血栓，1例為患肢疼痛。內(nèi)固定組患者發(fā)生并發(fā)癥4例(13.33%)，包括2例髖內(nèi)翻，1例下肢深靜脈血栓，1例患肢疼痛。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.04，P ＞0.05)。

3 討論

目前導(dǎo)致老年人股骨粗隆間骨折的原因主要是自身骨質(zhì)疏松，受外力或內(nèi)力所致，具有較高的致殘率。因為患者多數(shù)為老年人，若保守治療會因為長期臥床而引發(fā)各種并發(fā)癥(例如壓力性潰瘍、關(guān)節(jié)攣縮、尿路感染以及肺炎)，并且長期臥床也會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加劇，對這類患者更加不利。有報道稱保守治療引起的并發(fā)癥會增加患者死亡率，因此手術(shù)治療成為降低并發(fā)癥及死亡率的主要治療手段〔4，5〕，同時手術(shù)治療能減少臥床時間，有助于患者運動能力的恢復(fù)。

對于老年患者應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，手術(shù)治療的原則是簡便、快速、安全、有效，盡量降低手術(shù)本身對患者造成的傷害。目前對于粗隆間骨折的治療主要包括髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方法，多數(shù)情況下，主張在患者身體狀態(tài)允許的情況下進行內(nèi)固定治療，多數(shù)臨床醫(yī)師對這類骨折的治療效果也比較滿意，但長期的隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定術(shù)治療后老人難以獲得負(fù)重能力〔6，7〕。由此研究者開始探究其他的手術(shù)方式，如關(guān)節(jié)假體置換。最初的研究認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)與傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式的臨床療效基本相同，認(rèn)為該方法是傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的良好替代〔8〕，但國內(nèi)有研究認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)更適于高齡患者。隨著內(nèi)固定技術(shù)的進步，DHS以其規(guī)格豐富，手術(shù)操作簡單的優(yōu)點被廣泛應(yīng)用，并一度成為“金標(biāo)準(zhǔn)”〔9〕。但臨床應(yīng)用顯示DHS有一定的失敗率，而人工股骨頭置換術(shù)因其可以避免骨折部的過度塌陷而有助于恢復(fù)負(fù)重，利于患者早期下床行走，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)今隨著材料研究的進步以及手術(shù)技術(shù)的成熟，人工股骨頭置換術(shù)的并發(fā)癥逐漸降低，手術(shù)后功能恢復(fù)較好。因此有研究者認(rèn)為對于不穩(wěn)定的骨折選擇人工股骨頭置換術(shù)更好〔10〕。

綜上所述，對老年股骨粗隆間骨折的治療應(yīng)根據(jù)患者全身情況及對生活質(zhì)量的要求選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，對于骨質(zhì)疏松明顯的高齡股骨粗隆間骨折的患者，可以盡量選擇人工股骨頭置換術(shù)以提高其生活質(zhì)量。

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